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肺V/QSPECT显像在婴儿和儿童非血栓性慢性肺病中的应用（二）

(AlejandreSC,LungVentilation/PerfusionSinglePhotonEmissionComputedTomography(SPECT)inInfantsandChildrenwithNonembolicChronicPulmonaryDisorders.SeminNuclMed,,49:37-46)

法洛氏四联症

法洛氏四联症是一种儿童先天性心脏病，并发多种肺部血管血流异常的表现。法洛氏四联症合并慢性肺功能障碍（尤其是肺部发育不良）的患者，肺动脉解剖学异常与其毛细血管床的血流灌注异常范围不相匹配。这类患儿，应用V/QSPECT检查的目的是评估初次治疗后不对称肺动脉灌注，以及通气/灌注不匹配的改善情况[28,34]。法洛氏四联症患者进行修补手术后，采用肺部通气/灌注显像联合肺动脉造影，应作为评估其治疗疗效、下一步诊疗决策的检查手段之一[35]。图4是一例法洛氏四联症患者的肺V/QSPECT/CT显像结果。图中左侧提示肺部通气显像以及CT检查均显示肺组织正常，但是整个左肺动脉没有灌注。而且右肺的通气/灌注显像完全正常。对于这类患者，通气/灌注显像为该病的正确处理决策可以起到决定性作用。

图4.上图为5岁法洛四联症患者的肺灌注（左）和通气（右）分布的融合SPEC/CT冠状切面。下图为显示相应的总的肺容积功能V/Q比值分布。

肝肺综合征

肝肺综合征是以肺部毛细血管床发生血流分流为特征的综合征。它是由肝脏疾病引发的体内血管活性物质（例如一氧化氮,NO）浓度升高造成的。发生这种病变时，肺动脉灌注显像(Q-SPECT)可能无法显示分流的程度。因为MAA显像剂通过双肺（或部分的肺）直接进入体循环，在富血供的脏器浓集，尤其是脑组织和肾脏。这是分流定量分析的理论基础，研究人员可以利用此分析注射99mTc-MAA后，全身平面显像中肺与肺外组织显像剂摄取的活度比值，评估肝肺分流情况。但仅仅依靠Q-SPECT不能监测均匀分布的全肺血液的分流，这是因为目前我们还无法证明灌注断层显像中每一像素的放射性活度与实际心脏总输出量相应的比例关系。不过，在V/Q显像上，出现正常通气分布，而无血流灌注区域，提示存在局部分流。图5展示了一个7岁肝肺综合征的病例。SPECT灌注图像提示肺前基底段灌注缺如，而双肺通气正常。如图5所示，V/Q分布向高V/Q比值方向倾斜，提示灌注缺如。因此，V/QSPECT/CT对于证实肺分流及其他肺部疾病，这对避免进行不必要的肝移植至关重要。

图5.一例7岁肺分流患者的SPECT/CT肺通气和灌注融合图。第1排图显示为横断面和矢状面的通气分布情况。第二排图显示相应的灌注分布情况。第三排，左侧为相应的V/Q比值的横断面图，右侧为总肺功能V/Q比值的分布曲线。

儿童感染后闭塞性细支气管炎（BO）的应用

这是一种罕见的儿童病况，其特征是由于肺部严重的炎症导致小气道狭窄或完全闭塞。关于BO的V/Q显像应用的临床研究报道很少见，对于V/QSPECT显像在感染后BO的价值尚未得到充分证实。Xie等[37]发表了一项有趣的前瞻性研究，该研究采用平面V/Q显像对25名平均年龄41个月的儿童肺部感染后BO进行了研究。结果显示，V/Q异常程度可用于评估肺部疾病的严重程度，并可预测患者的预后。基于此，在我们单位，使用V/QSPECT/CT显像帮助临床确定该类患儿是否进行肺叶切除术。

影响肺功能的其他儿科疾病的应用

目前已有一些关于肺平面显像用于多种非PE小儿肺疾病的报道，如肺内右向左分流[38,39]、支气管扩张[40]、肺炎[41,42]、异物吸入后遗症[43]、肺气肿[44]等。肺平面显像在明确先天性囊性纤维化患儿肺实质病变的范围和空气滞留的程度上，比胸部X线片具有更高的敏感性[8,45-48]。Komori等[49]的Xe和99mTc-MAA平面成像显示，在肺叶切除术时年龄小于1岁的囊性纤维化患儿，与手术时年龄较大的患者相比，空气滞留明显较少。Donnelly等[50]使用SPECT显像，结果显示高分辨计算机断层扫描描绘的形态变化与肺灌注减少相关。

婴幼儿V/QSPECT的安全性与风险

使用锝气时患者的低氧问题

如前所述，使用悬浮在氩气里的锝气进行肺通气显像时，可能造成患儿低氧血症。为避免此种情况发生，可按照Sanchez-Crespo等17描述的方法将氧气和锝气混合，并以6-10L/min的速度持续向面罩内输送。在给予锝气短暂间隔里给予吸氧也可以维持正常的血氧饱和度。

使用MAA颗粒的安全问题

MAA颗粒数目应根据病人体型、是否存在右向左分流或肺动脉高压来调整。MAA颗粒可短暂阻塞约千分之几的肺毛细血管床。这些微栓塞与该区域的血流直接相关，并在24小时后被分解，主要通过毛细血管收缩-舒张压力变化导致的机械粉碎，以及酶对颗粒的降解。最终这些小的碎片被流至循环中并被巨噬细胞吞噬及吞饮。MAA的副反应出现与颗粒大小有关，大于μm的颗粒会阻塞较大的血管，从而增加肺动脉高压的风险。在我院我们采用TechnescanLyoMAA(MallinckrodtMedicalBV,TheNetherlands)。该产品中95%的颗粒大小在10-90μm之间.一瓶LyoMAA含有2mg人血清白蛋白，4.5x个颗粒数。对于儿科病人，我们用3.5GBq的99mTc标记LyoMAA，最终产品约10ml。这使得总颗粒数在5x到2x之间(取决于最终使用活度，参考表2),白蛋白含量少于0.02mg。儿童使用该数量的MAA的安全性已有文献报道充分证明了。

SPECT的辐射剂量

减少辐射剂量和标准化是儿科核医学核素显像中的一项工作。53-55国际指南在这方面的阐述存在差异，需要协商讨论。56应该制定儿科的SPECT规程，目的是减少患者辐射剂量而又不影响检查的效能。进行SPECT检查需要一个最低限度的放射性活度，若低于断层扫描重建所需的最少光子数，就无法获得有用的图像信息。超过这个水平，图像的诊断质量将随着给药活度的增加而明显提升。这主要是由于减少了图像噪声。一旦诊断信息的价值达最大时，再进一步增加放射性活度，将不会再提高检查的临床价值。57诊断质量（图像质量，即与病变对比度）和给药活度之间的关系在很大程度上取决于所使用的γ相机的性能和放射性药物的化学稳定性，医院进行优化。

表2总结了在不同年龄的儿科患者，从给药活度的标准剂量中，确定辐射诱导癌症的终生归因风险的计算结果。目的是为从业者提供一个了解与V/QSPECT显像在临床获益相关长期辐射风险的基本知识，并为与患儿父母正确沟通这种辐射风险提供支持信息。表2的计算分别考虑了目前医疗辐射相关的长期风险知识、54,58针对不同放射性药物的儿童剂量的欧洲建议56,59和V/QSPECT方案中的MAA和Technegas给药活度比（3：1）。表2显示，根据患者年龄正确调整给药剂量后，两个年龄组的有效剂量和图像质量（随着年龄增长，剂量增加）都是相同的，如预期的那样，伴随年龄的相关风险降低。正如表2所示，儿童和婴儿进行肺部V/QSPECT显像的辐射暴露后，在1岁和10岁期间发生癌症的长期概率分别低至0.02％和0.01％。这实际上意味着与自然发生癌症的固有风险相比，在进行肺V/QSPECT后增加的死于癌症的终身概率可忽略不计（根据Fahey等人54的报道，这一比例为22％）。需要着重强调的是，表2并没有考虑患者的个体差异。尽管如此，表2数据表明，如果有明确的临床适应症需要进行儿科V/QSPECT检查，则不应将其相关的辐射剂量作为选择其他诊断技术的标准。

结论

在几乎不需要患者合作的情况下，现代的肺V/QSPECT显像，加上诊断性CT，可以对肺血管床中肺血流和肺泡通气的分布情况进行无创的形态功能研究。尽管如此，却很少有报道描述其在儿科非肺栓塞（nPE）患者中应用。在多种慢性肺病的儿科患者中已证实，V/QSPECT和同步SPECT/CT，与肺平面显像和常规形态学显像技术相比，在疾病分层和随访中具有更高的灵敏度。根据我们的临床经验，除了用于PE外，肺V/QSPEC/CT可以在很多儿科肺疾病中应用，它易于实施，并且V与Q缺损的分布和程度，可以在解剖学上量化和定位。在婴儿和儿童中，V/Q显像过程中的辐射暴露相关恶性肿瘤的长期风险非常低。V/QSPECT显像是儿科患者（从新生儿到青少年）的安全检查方式，并可为患儿肺部疾病提供独特且有价值的诊断信息。

（余略）

中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组

本期翻译由翻译组以下成员翻译：

邱刚：医院核医学科主任，副主任医师，硕士

张庆：医院核医学科副主任，副主任医师，博士

潘青青：医院核医学科，主治医师，博士

张莺：浙江大医院核医学科，副主任医师，硕士

纪滨：医院核医学科，医师，博士

医院岳殿超教授校稿

首都医科医院李春林教授终审

附：校稿专家简介

岳殿超

医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师

医院核医学科副主任

中国医师协会核医学医师分会科信委科普与翻译组副组长

广东中西医结合学会核医学专业委员会副主任委员

广东省基层医药学会肿瘤专业委员会副主任委员

广东省医学会核医学分会委员

广东省医师协会核医学分会委员

中国影像技术研究会核医学分会委员

中国抗癌协会肿瘤核医学分会委员

中国抗癌协会肿瘤核医学分会治疗组委员

中国医疗保健国际交流促进会（中国医促会）甲状腺专业委员会委员

曾在美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）进修核医学一年，参与多项国家自然基金以及省级科研项目的研究，发表论文多篇，参编多部专著或教材，年获广东省科学技术奖励1项。