英国胸科协会肺栓塞初期门诊管理指南PE

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低风险肺栓塞患者的门诊治疗结果的总结（PE）

推荐

?应评估PE患者是否适合门诊治疗（OPs）。B级

?评估为低风险和适合OP管理的患者应该在OP环境中提供治疗，在OP环境要有可靠的路径以进行随访和监控。B级

OP管理或早期出院的纳入和排除标准

推荐

?确诊PE的患者应使用经过验证的临床风险评分进行风险分层。B级

?肺栓塞严重指数（PESI）I/II级，PESI（sPESI）0的简化版本或符合Hestia标准的PE患者应考虑OP管理。B级

?当使用PESI或sPESI并且表明风险较低时，应将一套排除标准应用于确诊PE且考虑进行门诊管理的患者。B级

排除标准包括：

??■血流动力学不稳定（HRbpm;收缩压（SBP）mmHg;需要正性肌力药物和重症监护;需要溶栓或栓子切除术）。

??■不吸氧的状态下氧饱和度90％。

??■活动性出血或大出血风险（例如最近的胃肠（GI）出血或手术，既往颅内出血，未控制的高血压）。

??■PE需要全剂量抗凝治疗时。

??■严重的疼痛（如需要阿片类药物）。

??■其他需要住院治疗的合并症。

??■4或5级慢性肾病（CKD（估计的肾小球滤过率（eGFR）30mL/min）或严重肝脏疾病。

??■在过去的一年里，肝素诱发的血小板减少症(HIT)除了重复使用肝素治疗别无选择的患者。

??■社会原因可能包括无法返回家园、在家治疗护理不足、缺乏电话沟通、对依从性的担心等。

?PESI/sPESI/Hestia标准认为低风险的患者，不需要对出血风险进行具体评估。B级

?右心室(RV)测量:CT上的左室(LV)比值或超声心动图上的RV功能评估对于评分为低风险OP管理的患者不是强制性的。C级

?对于适合进行OP管理的患者，如果CT扫描或超声心动图检查发现RV扩张，应考虑检测实验室心脏生物标志物（B型利钠肽（BNP），N末端B型利钠肽（NT-proBNP），高敏肌钙蛋白I或T（hsTnI或hsTnT））。正常值可用于识别低风险患者;生物标志物升高的情况下，提示患者需要住院接受观察。C级

实践要点

?在低风险性PE和偶然发现高肌钙蛋白的情况下，需要进行进一步检查，应考虑肌钙蛋白升高的其他原因。

对疑似PE（尚未确诊）患者的管理

?怀疑患有PE的病人，在合理的实际情况下，应在就诊当天进行检查，排除PE的诊断。根据PE确诊标准，这些患者认定为低风险且符合OP治疗条件，怀疑PE的患者可考虑在24小时内进行抗凝，然后进行OP成像的替代策略。应该建立健全的系统，以便于第二天检查和评估。D级

在OP环境中可疑/确诊PE患者的治疗

推荐

?在OP环境中确诊PE的患者应接受低分子量肝素（LMWH）和达比加群，LMWH和依折沙班或单一药物治疗（阿哌沙班或利伐沙班）的治疗。A级

?在OP环境中疑似PE的患者可在确诊前使用阿哌沙班利伐沙班作为低分子肝素的替代治疗。D级

实践要点

?在途径中应使用单一直接口服抗凝剂（DOAC）是最好的，以尽量减少在剂量和管理上的混淆。

从住院治疗过渡到早期出院/OP治疗患者的评估

推荐

?如果中度风险PE患者（PESIIII级）经住院治疗后符合低风险标准（PESII/II级或sPESI0分，可以考虑提前出院（ED）。C级

实践要点

?PESI-48III级或sPESI-48得分0的患者被认为具有较高的不良结局的风险，需要在出院前进行进一步检查;临床判断时应考虑到的不可逆因素（例如癌症，年龄），因为使用PESI和sPESI评估时分值可能会升高。

?应考虑对RV功能障碍或基线时生物标志物升高患者，反复进行超声心动图或生物标记物检查对RV功能评估。

检查的级别

实践要点

?PEOP管理路径，确诊或怀疑PE的患者应在出院前由专家进行复查。如果没有专家，患者可以由一个资深实习医生（ST3或以上;就诊急诊时ST4）或类似职称及类似级别的医生、高级执业护士或指定的临床护理专家在部门内担任这一角色，并提供咨询意见。

?PE的OP路径，如果患者怀疑PE考虑出院并在第二天进行筛查，应制定本地方案，指导完整的心肺评估，排除引起症状的其他原因，排除其他症状（包括完整病史，检查，心电图和胸部X光片）的原因，包括风险评估。

OP环境中管理的患者具体随访

推荐

?符合OP治疗条件确诊的PE患者应提供关于复发、大出血和其他并发症的体征和症状的口头和书面信息。个别中心也应在发生并发症或相关问题时提供合适的联络点，无论是在1小时内还是几小时外。B级

?出院后的第一周，患者应至少进行一次正式复查（电话/面对面），以确保在无并发症的情况下符合治疗要求。B级

?医院对于所有PE患者的随访应该有本地的协议和途径，无论是IP还是OP。这应该包括对持续症状的评估（在适当的情况下行进一步的指导和检查）以及考虑抗凝的最佳持续时间/方式。D级

实践要点

?考虑在早期阶段对诱发PE指数的危险因素进行初步评估，例如制动、手术、癌症、并发疾病等，因为这将决定抗凝时间。对恶性肿瘤的筛查建议超出了本指南的范围，但是在进行筛查调查时，应该建立一种机制在即时时间范围内对结果进行评估。

?PE的随访应该由对擅长诊治静脉血栓栓塞症（VTE）的临床医生完成。

特殊情况下PE患者OP管理

妊娠/产褥期实践要点

?所有孕妇和产后患者出现疑似PE或确诊PE时，应由专科医生进行检查，并在出院前与产科医生进行讨论。

?怀孕和/或产后，如果怀疑或确诊PE，可以考虑OP治疗路径。

?非妊娠患者的临床风险评分，如PESI/sPESI，不适用于孕妇。

?DOAC或维生素K拮抗剂（VKAs）不适用于怀疑或确诊PE的孕妇。

肿瘤

推荐

?Hestia标准可用于评估活动性肿瘤PE患者是否适合OP管理。D级

实践要点

?由于活动性肿瘤患者30天死亡率较高，在出院前应接受专科医生咨询检查。

?与有症状的PE患者相比，偶发性PE的患者在OP管理上应采取同样的管理方式。

静脉注射药物患者

实践要点

?有疑似静脉注射药物的PE患者应进一步检查和管理。

患者信息和支持需求

推荐

?给予PE患者书面信息和教育应该是OP路径的组成部分。

实践要点

?应在出院时向患者提供使用非技术性语言的简洁书面信息，包括电话号码/电子邮件地址，以及患者病情任何后续变化的处理建议。一个医院的例子包含在在线补充网站附录3中。