肺里的血栓从哪来

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医学统计表明，肺栓塞是造成住院病人死亡的重要原因，仅次于心脑血管意外。医院都会遇到这样的案例：患者手术顺利，但术后突然出现呼吸困难甚至死亡。过去常常归结为心脑血管意外事件，现在越来越多的病例被证实为下肢深静脉血大面积血栓脱落导致的严重肺栓塞。

如果腿上的深静脉血栓在急性阶段不能得到及时诊断和处理，可能会脱落并沿血液循环到右心房、右心室，最终进入肺动脉，造成肺动脉栓塞，也叫肺栓塞。大面积的肺栓塞会导致肺缺血，并失去血液气体交换的功能，往往致命。由于下肢深静脉血栓往往被忽略，而肺栓塞的发生又是突发性，所以常常被比喻成“沉寂的杀手”。

除了引发肺栓塞以外，静脉血栓如果没有及时规范治疗，侧支循环建立不充分，会出现深静脉血栓后遗症，如下肢持续水肿、浅表静脉扩张或者扭曲、小腿皮肤变黑甚至溃烂。

实际上，大部分的深静脉血栓并不会导致致命的肺栓塞。据统计，深静脉血栓导致致命性肺栓塞的比例，总体上低于0.6%。尤其对于小腿肌间静脉血栓，临床上危害很小，如果没有继续蔓延，可以不予抗凝治疗。慢性血栓由于机化的血栓已经紧密粘附在静脉壁上，其脱落的几率也是微乎其微。

因此，只要是规范和及时的抗凝治疗，绝大部分患者并不会发生严重的并发症。即便是血栓持续存在，由于侧支静脉的大量开放，可以起着回流代偿作用。

下肢深静脉血栓形成的早期，往往没有肿胀等症状。只有血栓蔓延堵塞侧支静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，已经病程超过数天，很容易延误诊断。

如何早期发现下肢深静脉血栓呢？

首先，一旦怀疑深静脉血栓，可以采用手挤压小腿肌肉或者足部背屈拉伸肌肉的方法。如果诱发小腿肌肉疼痛，可以提示早期腓肠肌血栓形成。如果高度怀疑，医院做血液D2聚体检测。D2聚体指标升高，并不能就此判断是否有静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。一旦怀疑急性静脉血栓，必须第一时间做血浆D2聚体测定，因为慢性静脉血栓也可以表现为D2聚体阴性。

另外，静脉超声检查也是诊断静脉血栓的必需手段。静脉超声检查已经在国际上替代静脉造影，成为下肢深静脉血栓最常用的检查手段。对于小腿腓肠肌静脉血栓的诊断，需要高标准的超声设备和高水准的医生仔细检查，否则容易漏诊。

值得注意的是，超声没有看到血栓并不代表可以排除血栓。比如下腔或者髂静脉的血栓情况，由于肠道气体的干扰，超声往往无法显示清楚。如果临床上高度怀疑，还可以使用CT静脉造影像，用于进一步排查。不过，下肢深静脉造影不应该作为下肢深静脉血栓患者的首选或常规的检查，因为其具有价格高、操作时间长、无法移动到病床旁、造影剂诱发血栓等缺点。

作者为张强医生集团血管外科专家

来源：人民日报

《血管与腔内血管外科杂志》

.06.15

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