中国血栓论坛翁寿田肺栓塞介入碎

肺栓塞（PE）是一种临床急症且无特异临床表现，易漏诊、误诊，病情十分凶险，未经治疗的PE死亡率极高，其栓子主要来源于下肢深静脉血栓。目前PE的主要腔内治疗方法是碎栓和溶栓治疗。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自中国人民解放军联勤保障部队第医院介入科翁寿田教授就肺栓塞介入碎栓溶栓治疗作了精彩的演讲。

PE临床检查及诊断

PE临床症状表现多样、轻重不一，缺乏特异性，包括呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、心绞痛样疼痛、咳嗽等。PE患者的体征表现为呼吸急促、哮鸣音、细湿啰音、血管杂音、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动、心动过速等。

根据临床症状、体征，并结合辅助检查，可对PE进行诊断。PE的辅助检查包括血气分析、血浆D-二聚体测定、心电图、胸部X线片、超声心动图等。

血气分析：肺栓塞时因V/Q比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症；但是在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，动脉氧分压和动脉二氧化碳分压可表现为正常，此时并不能排除进行进一步的PE检查；当存在低氧分压时，动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比；

血浆D-二聚体测定：若以血浆D-二聚体浓度μg/L作为血管栓塞的阳性界限值，敏感性高，且3天和7天后保持较高的敏感性，但特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死，肿瘤、感染或炎症性疾病；仅可作为排除PE的诊断。

心电图：PE患者的心电图异常较为常见，但缺乏特异性，97%的大块肺栓塞和77%的次大块肺栓塞可能出现心电图异常，多在发病数小时出现，常在数周内消失，最常见的改变使V?~V?导联的T波倒置和ST段压低，比较有意义的改变是Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波；

胸部X线片：PE患者的胸部X线片异常多在12~36小时或数天内出现，表现为肺纹理变细、稀疏或消失，肺野亮度增加，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺动脉段膨隆及右心扩大征，少至中量的胸腔积液；

超声心动图：超声检查可发现右心室后负荷量过重的征象，包括右心室扩大、右心室游离壁运动减低，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低；

下肢静脉超声：排查下肢深静脉血栓，用以判断溶栓时是否需要置入下腔滤器；

肺动脉CT血管造影术（CTPA）：可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，敏感性和特异性高；直接征象：肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影；间接征象：肺野楔形、条带状密度增高或肺不张；

肺动脉造影：是PE诊断的“金标准”，敏感性为98%，特异性也高达95%~98%；直接征象：肺动脉血管充盈缺损、轨道征；间接征象：肺动脉造影剂流速缓慢、局部低灌注，静脉回流延迟；

根据临床表现、体征，结合上述检查结果进行PE的诊断，但要与急性心肌梗死和主动脉夹层鉴别。血流动力学稳定和不稳定的患者可根据不同的诊断流程进行诊断（Figure1、2）。

Figure1

血流动力学不稳定的诊断流程

Figure2

血流动力学稳定的诊断流程

PE介入治疗

首先应予以下腔静脉造影剂肺动脉造影，了解下腔静脉有无血栓，肾静脉开口位置，肺动脉栓塞部位及范围。在进行溶栓之前，为预防下肢静脉血栓再次脱落，一般先行在肾静脉开口下方置放静脉滤器。

碎栓即在超滑导丝引导下，将猪尾导管送入栓塞部位远端，撤出超滑导丝，缓慢边后撤边顺、逆时针旋转导管，如此反复数次破解血栓，再利用猪尾导管将血栓推入肺动脉远端分支；然后将猪尾导管送入血栓内，经导管脉冲注入用mL生理盐水稀释的尿激酶60万U或瑞替普酶10MU进行溶栓处理。手后继续给予尿激酶60万U/日，3~5天。

病例分析

（女性，61岁）

主诉：活动后胸闷气短1周，加重3小时。

血气分析：PH7.60；PCO?55.0mmHg；PO?55.0mmHg；D-二聚体2.64mg/L。

心电图：窦性心动过速，T波异常改变，QⅢTⅢ现象。

CTPA：远端分支减少。

手术过程：首先在下腔静脉置入滤器；然后进行肺动脉碎栓溶栓治疗；溶栓后肺动脉造影显示远端血管显影较术前有所好转；右下肢静脉造影显示血栓形成。

术后随访：症状明显改善；继续给予尿激酶60万U/日静脉溶栓3天，低分子肝素钙0U，皮下注射2次/日，治疗1周，下肢静脉造影复查右下肢静脉血管腔内血栓基本溶解，行下腔静脉滤器取出，出院后口服华法林片抗凝治疗。

总结

碎栓溶栓是治疗肺血栓栓塞症的有效方法，操作简便安全、费用低、疗效显著，能挽救肺栓塞患者生命、预防慢性肺动脉高压的发生。

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