鼻内镜下真菌性蝶窦炎手术治愈搏动性耳鸣1

中华耳科学杂志,年18卷6期

鼻内镜下真菌性蝶窦炎手术治愈搏动性耳鸣1例高娴李姣侯贺健程楷李永团

搏动性耳鸣是一种有节律(与心跳、脉搏同步)的耳鸣，一般认为，是由患者头颈部的血管或者肌肉产生，并通过骨骼、血管和血流，传导至耳蜗而被感知。虽然根据搏动性耳鸣的症状特点，临床诊断不难，但是搏动性耳鸣病因繁杂、发生部位多、累及范围广，明确其病因仍是临床工作的难题之一。本文将报道一例通过手术证实的、行鼻内镜手术治疗孤立性真菌性蝶窦炎后治愈的搏动性耳鸣。

1临床资料

患者女性，55岁，因左侧搏动性耳鸣1个月余就诊，自觉耳鸣与心跳搏动一致，耳鸣持续，音调低沉，头位改变时耳鸣无变化，伴有左侧偏头痛及左侧颜面部不适感。无左侧听力下降，无左侧耳痛及耳溢液，无耳内闷胀不适，无眩晕，无发热，无鼻塞，无流涕。因耳鸣逐渐加重，医院就诊，服用改善循环及营养神经等药物治疗（具体不详）后症状无缓解。患者既往有高血压病史，口服缬沙坦（代文）80mg，每天一次，血压控制好；有冠心病史、哮喘病史、慢性糜烂性胃炎病史、骨质疏松及腰椎间盘突出病史，控制好；有乳腺切除术、阑尾切除术及神经鞘瘤手术史。查体：神志清，一般情况可，血压//75mmHg。专科查体：左侧耳道宽敞清洁，鼓膜完整标志清；左侧颈部指压试验及Valsalva动作后耳鸣无改善，转颈动作时耳鸣也无改善；鼻中隔向左侧偏曲，鼻腔粘膜无明显充血及肿胀，无明显分泌物，鼻咽部光滑，咽鼓管咽口黏膜正常，无占位性病变。咽喉检查未见异常。

诊疗经过：入院后完善心电图、心脏超声、生化全套、出凝血时间、甲状腺功能及肺CT、颈部血管、腹部超声，未见明显异常。颞骨CT乙状窦未见骨质缺损及憩室，排除鼓室体瘤及颈静脉球体瘤。

MRV未见明显异常。鼻窦CT提示鼻中隔左偏，左侧孤立行蝶窦炎（真菌性可能性大）（图1A-C）。纯音听阈（图1D）及声导抗检查未见明显异常。介入行颅脑血管造影（图1E,F）提示：硬脑膜动静脉瘘，考虑左枕动脉与乙状窦间动静脉瘘（左侧枕动脉增粗，分支亦增粗，末梢见杂乱血管网，乙状窦提前显影）。诊断考虑：1、搏动性耳鸣（左，硬脑膜动静脉瘘）；2、慢性鼻窦炎（左侧蝶窦，真菌性鼻窦炎？）；3、鼻中隔偏曲；4、高血压病；5支气管哮喘；6、慢性糜烂性胃炎；7、骨质疏松；8、腰椎间盘突出；9、乳腺术后；10、阑尾术后；11、颈部神经鞘瘤术后。患者担心介入治疗风险大，考虑暂缓介入栓塞治疗。

因患者左侧头痛及颜面部不适可能与左侧蝶窦炎相关，真菌性蝶窦炎可能性大，遂在全麻下行经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术+左侧筛窦开放+左侧蝶窦开放术。术中见鼻中隔左偏，高位有嵴突，压迫中鼻甲，术中矫正鼻中隔，开放前后组筛窦，扩大蝶窦开口，见左侧蝶窦腔内为黄色脓性分泌物及褐色真菌团块样物，彻底清除窦腔内容物，反复冲洗，术腔填塞纳吸棉，鼻腔填塞膨胀海绵。术后病理报告提示为左侧蝶窦内真菌菌丝。患者手术后当天自觉头痛及耳鸣症状明显减轻；术后2天撤出膨胀海绵；术后1周鼻内镜下清除分泌物及部分填塞物后，再无搏动性耳鸣，嘱患者生理盐水鼻腔冲洗；术后4周复诊时术腔检查可见后组筛窦、蝶窦开放好，粘膜略水肿，蝶窦腔内没有分泌物潴留。随访4个月，再无搏动性耳鸣，也无头痛症状。

2讨论

搏动性耳鸣(pulsatiletinnitus，PT)约占全部耳鸣的4％，而PT患者中有44％一91％存在明确的病因，当病因消除后，耳鸣多可消失或明显减轻。关于搏动性耳鸣的诊断与治疗目前已经有了一定的共识及参考[1]，在此基础上，越来越多的患者得到了明确诊断及治疗。但是，仍然一部分患者没有找到明确的病因。有文献报道搏动性耳鸣的病因达56种之多[2]，分为血管源性(包括动脉源性和静脉源性)、肿瘤源性、脑脊液源性、肌源性和其他罕见病因，尚未见鼻窦炎引起搏动性耳鸣的相关报道。

本例患者最初行全脑DSA检查时曾考虑搏动性耳鸣由硬膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas，DAVF）所致。硬脑膜动静脉瘘是指发生在颅内硬脑膜动脉和静脉之间异常交通的脑血管病，常见于横窦、乙状窦、海绵窦，可能与外伤、感染或静脉窦血栓形成有关[3]。因瘘口的部位、大小、供血动脉来源、扩张弯曲程度及引流静脉的引流方向不同而呈现疾病的多样性复杂性，导致DAVF的临床表现存在差异，横窦和乙状窦区DAVF可出现搏动性耳鸣[4]；伴有皮质静脉引流的DAVF常表现为严重头痛、癫痫、非出血性神经功能损害和颅内（脑实质、蛛网膜下腔、硬脑膜下腔）出血[5]。故该患者的搏动性耳鸣及头痛症状与DAVF也相符。

但是患者行鼻内镜手术开放左侧蝶窦后，搏动性耳鸣消失了。特别是复习患者既往因其他原因所做的CT检查，发现当时鼻中隔偏曲明显，但是并没有蝶窦炎及真菌性病变，也没有耳鸣症状。真菌性蝶窦炎临床少见，因解剖位置隐蔽，鼻部症状少见，常常是以神经系统症状、眼部症状为首发表现。单纯真菌性鼻窦炎患者可能仅表现为偏头痛或头痛，这与该患者相符。该患者鼻窦CT及术中所见、病理结果证实了真菌性鼻窦炎的诊断。该患者搏动性耳鸣病史1个月余，结合她3月份的蝶窦CT检查无炎症，考虑蝶窦炎逐渐加重后引起了搏动性耳鸣。

该患者搏动性耳鸣的治愈是因为鼻窦炎的治愈。她同时存在着左侧的硬脑膜动静脉瘘与左侧孤立性蝶窦炎。最初并没有考虑到真菌性的蝶窦炎会引起搏动性耳鸣，手术后耳鸣消失才使得我们将鼻窦炎与耳鸣联系起来。患者动静脉瘘既往也存在，最初并无耳鸣症状；但是当真菌性蝶窦炎出现后，遂出现了搏动性耳鸣；手术开放蝶窦并且清除窦腔内黏稠的内容物后，耳鸣消失。由于患者相关检查并没有提示颈内动脉及颈内静脉系统的异常，可能因为硬脑膜动静脉瘘引起的血流异常变化所引起的声波传导，在蝶窦气房被分泌物及真菌球填充后增强，然后被耳蜗感知。也考虑蝶窦与颈内动脉毗邻，蝶窦炎症增加了窦腔粘膜水肿及蝶窦骨壁的炎症，使得颈内动脉搏动的传导加强。

搏动性耳鸣是由各种血管搏动及脑脊液异常流动产生的声波经过颞骨内气房的传导最终到达耳蜗已被感知[1，6]，也有一些研究考虑颞骨或颅骨的传导可能与其相关[1，6-8]，但是具体的机制尚未明确。

杨洁萌等报道采用有限元模型及计算机仿真计算发现颞骨蜂房体积增加可能使得患者感受到的耳鸣声音强度下降；另外提示了颞骨蜂房的过度气化可能导致血管性耳鸣的声音强度减小[5]。蝶窦气房与颞骨气房都属于颅骨内的气化部分，由颞骨气房推至鼻窦气房，可能也是原因之一。但是从声波传导的物理学角度来讲，经过液体或固体传播时声能会发生衰减，这与我们的病例并不一致，而且有文献[6]报道搏动性耳鸣多发生在气化良好的患者，一方面，是容易出现骨质菲薄或缺损；另一方面可能是因为较薄的骨质（固体）对于声波传导的衰减更小，便于传播。所以，具体机制还有待进一步研究来证实。

另外，从该患者的诊治过程，我们总结几点，检查所得到的阳性结果，并不一定就是搏动性耳鸣的确切病因，除非是经过治疗被确诊。耳科疾病之外的其他疾病需要