干货来袭术后突发晕厥,这个疾病要知

⊙作者/李志勇⊙单位/医院超声科前言晕厥是指大脑血液灌注不足或缺氧而导致的伴有姿势性张力丧失的短暂性意识丧失。晕厥不是一个单独的疾病，而是由多种病因所致的一种综合征。当临床遇到术后患者突发晕厥，因为超声具有方便快捷、可床边操作等优势，所以我们很有可能要推着仪器去做床旁超声。这个时候，你脑海中一定要想到这个疾病。病例回顾患者，女性，72岁。因发现胆囊及胰腺占位性病变1周入院。入院后完善相关检查，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术加网膜囊肿切除术，术后安返病房。术后第一天，患者在床旁活动时突发晕厥，呼之不应，面色口唇发绀，手脚湿冷，脉搏87次/分，血压/71mmHg，血氧饱和度60%，经呼吸气囊辅助呼吸后血氧饱和度维持在75%-85%之间。D-二聚体8.26mg/L（正常范围0-0.5mg/L）。行床旁超声心动图加双侧下肢静脉血管超声检查。超声检查右心扩大，室间隔向左移位变成平直状，使左室在左心室短轴切面上由原来的「O」形变成为「D」形（图1及视频1）。图1左心室短轴切面显示室间隔平直，使左心室呈「D」形视频1二尖瓣水平左心室短轴切面（箭头示室间隔平直状）右心室游离壁运动异常，呈McConnell征,即在心尖四腔心切面显示右心室游离壁基底段、中间段运动减弱,而心尖段运动良好（视频2）。视频2McConnell征（箭头示）肺动脉主干增宽，脉冲多普勒超声显示肺动脉口血流频谱加速时间缩短，呈拳指状（图2）。图2肺动脉口血流频谱加速时间缩短，呈拳指状彩色多普勒超声显示三尖瓣重度返流，连续多普勒超声测量三尖瓣返流速度为2.18m/s，返流压差为19.1mmHg，估测肺动脉收缩压为29.1mmHg（图3）。图3三尖瓣重度返流及其频谱右室收缩功能评估M型超声测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）为10.6mm，组织多普勒超声测量三尖瓣环收缩期位移速度（S’）为9.42cm/s（图4）。图4右室收缩功能评估双侧下肢静脉超声显示双侧下肢静脉血流通畅，未见明显血栓。综合上面超声表现，再结合患者病史及临床表现，提示临床肺栓塞可能性大。患者病情稳定后，行CT肺动脉造影（CTPA）证实为肺栓塞（图5）。图5肺动脉栓子（箭头示）讨论肺栓塞是指全身静脉系统的栓子经静脉系统回流到右心，阻塞肺动脉系统而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征。栓子可以是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤、空气等，其中以血栓最为常见，多来源于下肢深静脉血栓。肺栓塞的临床表现无明显特异性，除了典型的「三联征」外，即呼吸困难、胸痛、咯血，尚有晕厥、烦躁不安、休克等。虽然，CTPA被认为是目前确诊肺栓塞最有效的一线影像学检查方法，但是年ESC指南指出对于疑似肺栓塞患者，应根据病情的严重性和紧急性，选择CTPA或床旁超声心动图。对于出现血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，建议尽快给予床旁超声心动图检查[1]。肺栓塞是围手术期患者常见的并发症和重要的死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科、胸外科手术患者，其中以骨科手术作为常见。因此，面对术后突发晕厥的患者，我们要想到肺栓塞这一疾病，熟悉肺栓塞的超声表现。超声表现超声诊断肺栓塞有直接征象和间接征象两大类，其中直接征象为在肺动脉主干及左、右肺动脉内探及栓子，但检出率较低。有学者研究后表明，经胸超声心动图发现右心系统栓子仅占肺栓塞患者的2.6%[2]。所以，大多数情况下，我们只能通过间接征象去提示临床是否存在肺栓塞。要了解这些间接征象，我们首先得了解肺栓塞的病理生理改变。当栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞作用和神经体液因素影响而引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，急性期增加可不明显。肺循环阻力的增加将会加重右心室的后负荷，使右心室收缩末期压力升高，加之右心室游离壁肌肉组织相对薄弱，故而右心室很容易扩大。当右心室压力超过左心室压力室，室间隔会凸向左心室，形成「D」字征。右心室扩大使得三尖瓣环增宽，导致三尖瓣返流，进一步导致右心功能障碍。当右心功能失代偿时，右心房压力也升高，进而出现右心扩大、右心衰竭、体循环淤血。所以肺栓塞的间接征象主要表现为以下几点：右心扩大、室间隔平直状即「D」字征、右心收缩功能减低、McConnell征、肺动脉射血加速时间＜60ms、肺动脉高压、下腔静脉增宽。当然，右心室负荷过大或功能障碍并不是肺栓塞的特异性表现，可见于多种非肺栓塞的心源性或肺源性疾病，如肺源性心脏病。因此，当我们面对这些征象时，需要结合临床表现和其他检查结果。此外，除