ldquo刘某说rdquo系列文
2021-11-26 来源:本站原创 浏览次数:次"刘某说":由于肾脏病的隐匿性,导致许多病友一经诊断,就是尿毒症;一旦诊断,就需透析治疗。"猝不及防"间他们就被插上了导管,而此时,他们对于透析导管和长远透析通路计划几乎一无所知。他们"宝贝"着这根导管,却常常不得其法。他们不了解导管会为他们的将来埋下怎样的隐患,他们不理解上半月才插管,为何下半月又要拔管?面对医生严肃却极其简短的谈话,他们甚至一头雾水——"明明那些字我都听到,组合在一起却听不懂?"今天,请和我们一起,了解透析导管。引言
血液透析时,血液由身体引出,通过透析机完成净化,净化后的血液再回输体内。通常,血流速度在ml/min以上。
血液引出身体的通道称为“血管通路”。最佳的血管通路为“动静脉内瘘”——通过外科手术将动静脉联通后形成的内在通路,常见部位为前臂。建立内瘘后,浅表静脉在动脉血流的冲击下直径增大(变粗,如下图),以满足透析穿刺所需的高血流速度。
这种方式听起来新奇,然而并不是什么新技术。内瘘的临床应用已经超过50年,迄今为止,还没有比它更安全、更有效的透析血管通路。除内瘘外,导管也是一种可选择的透析用血管通路——经皮肤穿刺后,将导管末端送入靠近心脏的大直径静脉(中心静脉)。某些情况下,导管在皮下走形,经由一个“隧道”引出皮肤(俗称长期导管,见下图),这种设计的关键优势在于减少细菌感染。然而,无论何种设计,导管的血流感染率均远超内瘘数倍,长期管亦不能幸免。一旦感染,细菌等病原体可随血流到达机体各处,包括骨骼、心脏和脑。即使感染经治疗后痊愈,透析患者也需经历较长时间的消瘦、乏力、食欲减退等,恢复缓慢。导管的其他弊端还有很多——导管长时间留置可导致血管损伤,出现血管狭窄、血栓等。上述问题可导致导管流量不足,不能顺利透析。何时选择导管置入?如您需紧急透析,且无成熟内瘘可用,您的医生会为您置入导管。如您需维持透析治疗,应尽快建立内瘘通路,以拔除导管。少部分患者血管条件差,不能建立内瘘。此时应优先考虑人工血管内瘘(又称移植物内瘘,如下图)。如果人工血管也无法建立,那么只能考虑使用隧道型导管了。最常见的置管部位为右侧颈内静脉。最后强调,仅当别无他选时,方可考虑透析导管。如何保护您的导管?为避免导管感染,透析护士在接触导管时有一系列严格的规章要求需要遵守,包括严格的洗手、使用无菌手套甚至是防护衣。有条件时,护士在连接或断开导管时可由助手调整透析机。出口防护导管从皮肤引出的部位称为出口。出口愈合期间可配合使用外用抗菌乳膏、医用精油等(非适用所有患者,需在医生指导下进行)。出口处应保持覆盖(医用敷料),勿直接暴露,并注意定期更换。如不慎污染或打湿,即时更换。每次透析时应观察出口情况。封管每次透析后,护士会将药液注入导管,然后夹闭夹子,拧上外帽。这种药液就是“封管液”。它的常见成分为抗凝剂(防止血液在不透析时堵塞导管),多数中心采用肝素或枸橼酸溶液。
抗菌封管液可抑制细菌生长,预防感染。枸橼酸既能抗菌,也能抗凝,是一种不错的选择。其他抗菌封管液包括各类抗生素,封管时需和肝素混合使用。然而,长期、频繁抗生素封管可增加耐药性。因此,不推荐常规抗生素封管。如何早期发现导管感染?如果您的导管感染,您可能会出现发热、寒战。在导管出口处可见到脓液,局部皮肤发红(如下图)。但很多时候,您可能并没有上述明显的症状或皮肤改变。如果您的医生和护士怀疑您的导管感染,他们需要收集您的血样本进行细菌培养。样本采集要包括透析通路抽血,而非只是外周抽血。同时,应排除其他部位感染,如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。如果已发生感染,您可能需接抗生素治疗。如果此时您的内瘘已经成熟,尽快移除导管。如您除导管外别无通路,您的医生会尽可能的挽救导管所在的通路——考虑在导丝引导下更换导管。什么情况下需要拔管?如果出现下述情况,需去除导管:细菌感染或真菌感染,药物治疗效果不好;出现重度感染、甚至脓毒症休克;感染扩散,如侵犯心脏和骨;出口溢脓,伴发热;抗生素治疗天,感染仍不能控制。一般感染症状控制至少2天以上,方可考虑原位置置入新的导管。在此期间,如您仍需导管透析,可在其他血管内植入导管(如从颈静脉更换为股静脉)。某些时候,由于无可用血管或者为挽救导管所在通路,您的医生会选择拔除感染导管,在导丝引导下经原血管更换导管。如果上述途径均不可行,就只有静脉抗生素联合抗生素封管一条途径了。感染控制不佳者,需联合拔管。导管感染的控制常需周以上时间。如感染扩散,抗生素需延长至2月左右。如果导管周围细菌定植,感染会一段时间后卷土重来。所以,最佳的预防感染的办法就是——使用内瘘。参考文献: