ECMO成功救治肺血栓栓塞症并心搏骤停

汇报者：韦超洁

单位：医院呼吸与危重症医学科

患者男性，肥胖，在工作场所突然倒地，意识昏迷。前期诊断颇费周折，在ECMO支持下进行了一系列检查，此病例虽然最终抢救成功，但也给临床一些启示：哪些检查方法可以快速诊断肺栓塞？此外，临床医生也需要进一步提高对肺栓塞的重视程度。

病例介绍

一般情况患者，男性，网吧管理员，肥胖，已婚。主诉间断意识障碍6h。现病史患者6h前在与同事交谈时感胸背部疼痛，随即突然倒地、呼之不应，同事立即拨打，运输途中患者意识间断恢复，送达我院急诊时突然出现呼吸心搏骤停，立即予以胸外按压、气管插管等积极复苏4min后患者恢复自主心率。既往史及其他患者出生时有“心导管未闭”病史，未予以治疗，青年时期复查未见异常，无高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病病史。无吸烟、饮酒史，无毒物接触史。无食物、药物过敏史。入院查体T36.8℃，P次/min，R32次/min，BP80/45mmHg。SpO%。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，无眼震，双额纹、鼻唇沟等称，其余检查不能配合。颈软，右侧肢体肌张力低，肌力0级。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，心界不大，心率次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

诊断和治疗

意识障碍伴呼吸心搏骤停原因待查（1）心源性：急性冠脉综合征？恶性心律失常？急性心肌炎？瓣膜疾病？（2）失血性休克：主动脉夹层破裂？腹腔脏器（肝、脾、肾等）破裂出血？（3）肺源性：急性肺栓塞？（4）中枢性：脑出血？脑梗死并发脑疝？检查结果患者头部CT显示正常，无出血或梗死征象。胸部CT示双下肺少许实变影（图1），但此种情况并不能解释患者呼吸心搏骤停的发病状态。腹部CT显示肝脏稍大，其他腹腔脏器正常，未见腹腔积液积血（图2）。

图1患者入院后胸部CT

图2患者入院后腹部CT

TnIpg/ml（↑）。心电图：窦性心动过速；右束支阻滞伴左前分支阻滞；下壁梗死（分期不定）。Hbg/L，D-Dng/ml（↑）。更正诊断心源性：急性心肌梗死伴恶性心律失常？ECMO治疗患者经心肺复苏后，血流动力学仍不平稳；给予升压药后，血压仍偏低。与家属沟通后，给予ECMO治疗，为进一步诊断争取时间。急性心肌梗死合并难治性心源性休克患者属于ECMO适应证：①收缩压＜90mmHg，心脏指数＜2.0L/（m2·min）；②同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷、意识状态不稳、补液复苏后收缩压仍＜90mmHg，血清乳酸＞2.0mmol/L且进行性加重，尿量＜30ml/h；③依赖2种以上的血管活性药物或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。此类患者仅用药物治疗常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。ECMO支持下冠脉造影显示右冠和左冠光滑，未见明显狭窄段（图3）。ECMO支持下主动脉造影可见胸主动脉、腹主动脉、双侧肾动脉、肠系膜上动脉均未见夹层或出血表现（图4）。

图3ECMO支持下冠脉造影

图4ECMO支持下主动脉造影

更正诊断意识障碍伴心搏骤停原因待查：急性肺栓塞？爆发性心肌炎？进一步检查NT-ProBNPpg/ml（↑），TnI.5pg/ml（↑），D-Dng/ml（↑）。床旁心脏彩超：右心室明显增大，左心室呈D字征，三尖瓣重度反流。双下肢深静脉彩超未见血栓。ECMO支持下CT肺动脉造影（CTPA）显示右上肺动脉、右中肺动脉和右下肺动脉均有充盈缺损；左肺动脉主干栓塞，左下肺动脉有明显充盈缺损（图5）。

图5ECMO支持下CTPA

更正诊断急性肺血栓栓塞症（高危）并呼吸心搏骤停。治疗9月12日17:00阿替普酶50mg。溶栓后，患者各脏器功能指标（hsTNT、CK、CK-MB、LDH、NT-proBNP、ALT、AST）逐渐好转，D-D水平明显下降。ECMO期间使用亚胺培南西司他丁+万古霉素，患者WBC和PCT水平逐渐下降并维持稳定，患者处于低热状态，之后逐渐恢复正常。维持适当凝血功能，防止发生出血，维持PLT＞50×/L。年9月14日复查床旁胸部X线片，肺部无明显病灶（图6）。9月15日拔除气管插管。9月17日（溶栓第5天），ECMO撤机前复查心电图：窦性心律，右束支传导阻滞，肺栓塞表现（图7）；复查CTPA显示右肺动脉（上、中），右下肺动脉有少许血栓；左肺动脉主干血栓溶解，血运重建，左肺下动脉遗留少量充盈缺损（图8）。9月18日ECMO撤机，抗凝治疗：依诺肝素AxaUq12h皮下注射。9月20日转出ICU。图6患者床旁胸部X线片（-09-14）图7ECMO撤机前复查心电图图8ECMO撤机前复查CTPA

肺血栓栓塞查因

易栓症：抗凝血酶（ATⅢ）63%（80%～%）。蛋白C60%（70%～%）。ANA+ENA+ANCA：阴性。抗心磷脂综合征：阴性。肿瘤标志物：铁蛋白.39mg/ml；鳞状细胞抗原2.5ng/ml（＜1.5），神经元特异性烯醇化酶55.21ng/ml（≤15.2）。9月19日双下肢动静脉扫查：左侧腘静脉、胫后静脉管腔内回声异常（考虑血栓形成）。9月21日腔静脉滤网植入。10月19日好转出院，口服利伐沙班序贯抗凝治疗。讨论：高危肺栓塞是否应用ECMO？VA-ECMO主要适应证：各种原因引起的心搏骤停或心源性休克；急性右心衰；顽固性室性心律失常。VV-ECMO主要适应证：ARDS，肺移植，支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢阻肺等原因引起的严重急性呼吸衰竭。急性高危肺栓塞ECMO的应用指征：急性肺栓塞伴心搏骤停、休克，采用VA-ECMO。*本期内容根据第八届呼吸支持技术大会视频整理讲者简介预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇