肺栓塞合并右心房内血栓,溶栓or抗凝丨

肺血栓栓塞症（PTE）是一个临床上较为常见的呼吸系统急危重症。在其临床的诊断与治疗过程中，医生们时常会遇到一些不常见、易混淆，甚至不知所措的情况。

随着肺栓塞诊疗过程的愈加规范，你能否敏锐的发掘出临床中的肺栓塞疑诊患者？对于如何确诊肺栓塞，你是否具有清晰的思路？而对于已确诊的肺栓塞患者，你又是否能够很好地确定危险分层，并以此来指导治疗？这些问题的答案，在下文中都将一一呈现。

一例一问

对于这个问题，不知你的心中是否立刻就有了决断？不要着急寻找正确答案，先来直面这3道“灵魂拷问”：

面对一例合并有右心房内血栓的肺栓塞患者，你首先要思考的问题是什么？

你还需要收集哪些关键信息？考虑哪些影响因素？

最终，你又要如何应用这些信息，做出缜密的判断？

现在你还敢草率的做出决定吗？接下来，就让我们一起来回顾一例典型病例，共同探讨如何有效应对此类情况。

病史信息

男性，57岁，以主诉“间断胸闷9天，一过性晕厥4天”入院。

9天前

搬重物后突发胸闷、憋气，活动后加重

伴出汗、双下肢酸胀，无胸痛、咯血、黑矇，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻

约10分钟后缓解。程度较轻，未予重视。

8天前

再次出现活动后胸闷、憋气，静息状态即可缓解，症状进行性加重。

无发热、咯血、胸痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚、晕厥，无双下肢水肿。

4天前

胸闷、憋气加重。

伴意识丧失约10分钟，意识状态可自行缓解，但仍存在活动后胸闷憋气加重。

于外院就诊

心脏彩超示：右心房内条状强回声，考虑血栓，肺动脉内团块状强回声，考虑血栓。

双下肢静脉超声示：左侧股深静脉内血栓。

转至我院就诊

其他病史

8天前诊断糖尿病，皮下注射胰岛素，未规律应用。

其他无特殊。

体格检查

T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP/mmHg。

双肺呼吸音清，未闻啰音。心率96次/分，律齐，P2略亢进。

双下肢无水肿。

辅助检查

胸片：

心电图：

心脏超声：

右心增大，右房内自下腔静脉口延续至三尖瓣口可见一条索状强回声漂浮物，长度约70mm，直径约11mm，活动度较大，左室腔相对较小，右心室横径：左心室横径等于1.8，下腔静脉内径增22mm，右肺动脉内可见一团块状强回声大小约40mm×10mm，肺动脉频谱形态异常，射血时间明显缩短，呈“拳指样”改变。

化验检查：

D-二聚体：ng/ml；

脑钠肽（BNP）：pg/ml；

APTT：23.9秒，INR：0.92；

PH：7.，PaCO2：26.9mmHg，PaO2：87.1mmHg。

诊断

急性肺血栓栓塞症

思考问题

01

如何该患者的危险分层为何？

02

对应其危险分层，应如何制定治疗方案？

治疗及预后

该患者在行心脏超声后立即予以rt-PA50mg溶栓治疗。

溶栓后24小时再次行心脏超声检查，见下图：

超声心动图提示：右心增大，左房室腔内径正常范围，右心腔及肺动脉主干内未探及明显异常回声。肺动脉瓣血流速度减低，余瓣膜形态、结构未见明显异常，收缩期三尖瓣探及微量反流。TI法估测肺动脉收缩压51mmHg。

经验总结

这是一例急性中高危肺栓塞合并右房内漂浮血栓的患者。

对于右房内血栓，如果是附壁血栓，倾向于抗凝治疗；如果是飘浮血栓，则需要根据肺动脉内栓子负荷的情况以及溶栓发生出血的风险等因素，来决定是否进行溶栓治疗。

因而，临床上发现右心房内出现漂浮血栓时：

首先要让患者绝对卧床，尽量减少栓子移动的风险。

其次，根据患者的右心功能或CT肺动脉造影（CTPA）判断栓子的负荷情况。

再次，在溶栓治疗之前，还需要判断患者溶栓治疗发生出血的风险。

最后，需要仔细询问病史，判断患者是否存在溶栓的禁忌症或相对禁忌症，对于存在禁忌症的患者也应避免溶栓治疗。

以上，就是一例从入院检查、确诊肺栓塞，到如何判断其危险分层，并最终制定有效的治疗方案的完整过程。你是否还意犹未尽呢？

由于篇幅限制，此章还未尽述的问题有：

针对右心房内不同类型的血栓，选择治疗方案的依据是什么？

如何根据患者的右心功能或CTPA来判断血栓的负荷情况？

在溶栓治疗之前，应如何判断患者的出血风险？

……

欲学习本篇完整病例，