骨麻征途超声引导下近外侧入路坐骨神经

编译：赵文琪；点评：蒋京京

海军医院

坐骨神经阻滞在手术麻醉和下肢术后镇痛中广泛应用，目前已有数种超声引导下的阻滞入路，如腘窝、股中、臀下、臀部、骶旁和前入路，各有优缺。本期带来发表在RegionalAnesthesiaPainMedicine上的一项研究，其介绍了一种患者无需特殊体位的坐骨神经阻滞入路。

背景与方法

大多数坐骨神经阻滞入路需要患者重摆体位。这些入路在夹板和石膏遮挡穿刺部位时或患者无法重摆体位时(如下肢或脊柱损伤）不适用，临床需要一种患者仰卧位，且不需要挪动肢体的阻滞入路。近外侧入路行坐骨神经阻滞的报道很少，也没有人运用超声详述这种入路，与远端入路(如股中和腘窝)相比使用非常少。因此作者设计本研究，以探索近外侧阻滞入路的可行性。本研究的主要目的是探索能否在1分钟内用超声可靠地显示大腿近外侧水平的坐骨神经；次要目的是将凸阵探头与微凸探头进行比较，确定最合适的超声探头类型；研究还在尸体上测试了超声引导下使用长度不超过mm的穿刺针阻滞神经的可行性。志愿者研究本研究获得知情同意，并纳入20名志愿者(ASA分级1-2，BMI：18.5-29.7，年龄：16-67岁，性别：13名男性和7名女性)参与研究。志愿者仰卧，腿部处于自然位。对试验分组不知情的助手帮助志愿者在检查前做好准备，并进行数据记录。80次超声检查按以下顺序进行：检查员A检查1号志愿者，首先使用凸阵探头检测右腿，然后使用微凸探头检测左腿。探头横向放置于距大转子最突出部分远端2-3cm处，并尽可能向后移动(图1A)。在此近外侧平面的扫描显示，神经应是位于股骨后内侧的以高回声为主的椭圆形或新月形结构(图1C)。当这种高回声结构被确定时，检查者抬起志愿者肢体，沿神经将探头向下滑动，直到神经分叉处或看到明显的跷跷板信号，再返回到起点。检查者B以相反的顺序检测同一志愿者，即右侧使用微凸探头，左侧使用凸阵探头。记录显示神经的时间，即从探头放置在皮肤上直到显示出目标结构的时间。记录的其他参数为是否出现“跷跷板”征象，及是否观察到坐骨神经的伴行动脉。所有志愿者进行相同的检查。两名检查员双盲，都有10-12年超声引导区域麻醉的经验。尸体研究尸体扫描仅使用凸阵探头进行，使用mm的Stimuplex针进行注射。研究对象为三具未防腐的成年人尸体（六条腿），置于仰卧位，使用与志愿者相同的方法进行超声扫查。亚甲基蓝是一种水溶液，用来模拟局麻药溶液，在注射后可迅速扩散。树脂粘稠，即使很薄的筋膜也不能通过。在其中一条腿上，超声引导下近外侧入路进针注射10mL稀释的亚甲基蓝，注射后立即解剖这条腿以观察神经周围的染料分布。将10毫升用2-丁酮1：1稀释的蓝色树脂在超声引导下经近外侧入路注入三条腿，同时记录超声视频和静态图片。20°C下静置4小时，待注入的树脂硬化，然后解剖。第三具尸体进行2厘米厚的大腿连续切片，显示目标区域的断层解剖结构。

研究结果

志愿者研究，结果详见表1。两种探头在40次扫描中都有39次可以定位坐骨神经。凸阵探头定位神经的平均时间为16s，微凸探头为23s(p=0.03)。与微凸探头相比，凸阵探头更容易在10s内显示神经(55%vs38%，p=0.12)。13%的凸阵探头和21%的微凸探头出现难以识别神经的情况(扫描时间30s)，但差异无统计学意义(p=0.33)。有两次扫描无法识别神经，因为神经与周围环境的界限不清楚，且无法进行确认性扫描（沿走行从近侧位追踪到腘窝）。从用凸阵探头记录的超声图像中量取进针点到神经的平均距离为69(51-86)mm。坐骨神经的“跷跷板”征及伴随动脉显示情况无显著差异。尸体研究超声在三具尸体(六条腿)上均从近外侧位扫查到坐骨神经。注射的亚甲基蓝(一条腿)大部分出现在神经周围区域，但由于水溶液粘度低，一些染料扩散到了周围组织(图2A、B)。树脂清楚地定位在三条腿的坐骨神经周围，在两例中甚至到达神经鞘膜内(图2C、D)。本研究的目的并不是为了阐明神经鞘膜是否存在于坐骨神经近端水平，但解剖显示它在所有的标本中都存在，故记录了超声图像，表明神经鞘膜的存在(图3)。

图3F,股骨;GMM,臀大肌;VLM,股外侧肌.

第三具尸体被制成目标区域的断层解剖切片，以显示穿刺入路中血管或神经组织情况(图4)。图4A:断层解剖结构.AMM,大收肌;BFM,股二头肌;F,股骨;GMM,臀大肌;SMM,半膜肌;STM,半腱肌;VLM,股外侧肌.B:对应的超声图像.

讨论

在大腿近外侧，坐骨神经的超声图像很容易获得，并且在55%的扫描中可以准确地定位。凸阵探头可于1分钟内定位98%的目标神经。这些发现支持在坐骨神经阻滞中采用这种新的超声引导入路。在志愿者和尸体研究中，沿神经走行向下扫描至分叉处或直到发现明显的“跷跷板”征并折返回起点的方法，确保了识别的结构一定是坐骨神经。本试验中出现2次坐骨神经无法定位的情景，其中1次2种探头均无法探查到。在这2次扫描中，神经的回声与周围的肌肉和肌腱无法区分。研究团队未就此得出令人信服的结论，只发现其中1名志愿者最年长(67岁)，另1名志愿者的BMI最高(29.7)。84%的检查可在30s内显示坐骨神经。在这些情况下，操作者可确信所识别的结构是神经，而不需要确认性扫描。在16%的检测中(包括2个识别不确定的检测)，需要超过30s才能显示神经，经验较少的操作者可能无法确认识别的结构就是神经。然而，试验成功地在1分钟内显示了95%的病例的坐骨神经。因此，当使用这种方法时，不需要强制性的执行远端确认性扫描。神经识别效果不佳主要原因是神经和相邻肌肉之间的边界相对模糊，坐骨神经的变异性以及缺乏相对固定的相邻血管结构。在这些极具挑战性的情况下，操作者可以考虑加用神经刺激仪进行双重定位。然而，双重定位在下肢创伤患者中的使用受限。由于上述原因，坐骨神经的近侧入路应归为需要中等或高级技能水平的阻滞技术。本研究比较了微凸探头和凸阵探头。微凸探头占地面积小，可以为阻滞针留出更多空间，并使其更容易通过股骨后方。然而在尸体研究中，使用微凸探头获得的图像质量不如凸阵探头，并且股骨没有阻碍进针。凸阵探头定位神经的平均时间为16s，而微凸探头的平均定位时间为23s。在10秒内凸阵探头有更高的概率发现神经，而微凸探头识别困难的概率更高——不过这种差异没有统计学意义。一般而言，微凸探头的神经视野暗淡，神经与周围组织之间的边界也不清楚，因此，研究认为凸阵探头最适合于坐骨神经的这种入路。本研究的一个局限是志愿者都是非肥胖者(BMI30)。从超声图像上量取到达神经的平均距离为69mm(范围51-86mm)。平面内进针的实际距离比图像距离长10-20mm。肥胖或病态肥胖人群中，这种方法的通用性值得怀疑。尸体研究直接证明了扫描的结构是坐骨神经，并且阻滞针可以在不碰到神经血管结构的情况下靠近坐骨神经进行注射。解剖进一步显示，坐骨神经近端的这一水平存在神经鞘膜。这一观察结果可能对未来临床试验中局部麻醉剂的剂量、应用方式和阻滞持续时间有影响。另一种相关的坐骨神经近端阻滞方法——前入路，可以在仰卧位进行。虽然神经阻滞的水平基本是相同的，但研究团队发现近外侧入路存在以下优势：首先，在尸体研究中，近外侧入路进针轨迹中没有发现神经血管结构。与前路坐骨神经阻滞相比，这一点消除了意外穿刺股血管和闭孔或股神经损伤的风险。有一种前(高位内侧)入路，阻滞针在大收肌和臀大肌之间的平面上通过，从而避开了主要的股血管和神经，但仍然穿过股深动脉的升支所在的区域；第二，前路阻滞时，到神经的距离要长数厘米；第三，超声引导下前入路在进行阻滞时，髋关节应外展，膝盖略微弯曲(即肢体向外旋转)。有研究认为前入路不需要肢体重新定位，但也有人认为在进行前路坐骨神经阻滞时，肢体的旋转反而是重要的；最后，我们发现近外侧入路患者更易接受，因为不需要暴露大腿的内侧来操作，感染的风险也小。

结论

本研究描述了一种新的超声引导坐骨神经入路，并证明可以在患者仰卧位和肢体处于自然位的情况下在大腿近外侧阻滞坐骨神经。凸阵探头最适合这种方法。尸体研究显示，此进针路径中不存在神经血管结构。这个发现为未来的临床研究提供了一个思路，可能有助于阐明超声引导的近外侧入路是否可以转化为一种有效且易于实施的近端坐骨神经阻滞方法。

骨麻征途的点评

在一些下肢活动受限，重新摆放体位困难的病人，如下肢骨折、脊柱损伤病人，如何在仰卧位下进行坐骨神经阻滞是一项值得研究的课题。本文作者通过志愿者和尸体解剖研究，发现在绝大多数情况下（95%）可通过凸阵探头，在股骨大转子最突出部位远端2-3cm处，检测到坐骨神经，且进针路径上没有血管和神经组织，为临床坐骨神经阻滞提供了新的思路。超声引导坐骨神经阻滞有多种入路，各有其优缺点和适用指征，这种大腿近外侧入路的临床效果究竟如何，还有待临床研究的进一步验证。

（编译：赵文琪；点评：蒋京京）

原始文献：NielsenJK,etal.RegAnesthPainMed;44:–.doi:10./rapm--

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