新冠肺炎诊疗我之见系列2

有些想法

年1月9日，《Lancet》在线发表医院呼吸中心曹彬教授课题组医院张定宇课题组和中国医学科学院王健伟课题组共同完成的随访研究，该研究首次系统、全面评估了COVID-19出院患者发病后6个月（中位随访时间）的远期预后，评估内容涵盖症状、运动能力、生活质量、肺脏以及肺外脏器功能，明确了住院期间不同疾病严重程度的COVID-19患者远期预后以及相关危险因素。

入选标准的研究对象到院参加面对面访视，完成症状、mMRC呼吸困难评分、欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）、视觉模拟标尺评分（EQ-VAS）、缺血性卒中及心血管事件登记表等一系列调查，同时进行血常规、肾功能、糖化血红蛋白等实验室检查。

研究主要发现：

1.超过70%的患者仍存在至少一个症状，最常见的是：疲劳或肌肉无力（63%）和睡眠障碍（26%）

2.超过20%的患者存在焦虑或抑郁，在急性期（定义为发病到出院，下同）病情更重的患者和女性患者中更常见

3.23%的患者运动能力未达到正常预计值的下限，急性期病情更重的患者异常比例更高

4.急性期实变影近乎完全吸收，约50%的患者仍遗留至少一个胸部影像学征象，主要表现为磨玻璃影和不规则线条影；遗留肺部异常影像学体积（肺脏实变、磨玻璃影）与急性期病情严重程度相关

5.急性期住院接受经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气的患者存在肺弥散功能障碍的风险显著高于住院期间不接受氧疗的患者

6.中和抗体的滴度和阳性率较急性期明显下降；但S蛋白-,N蛋白-,RBD蛋白-IgG的阳性率仍高于90%

7.急性期无肾损伤且eGFR≥90mL/(min*1.73㎡)患者中，约13%在随访时出现eGFR90mL/(min*1.73㎡)

8.急性期病情越重的患者存在躯体和心理问题的风险越高，更应该在出院后得到积极的医疗照护

参考文献

CaoB,WangY,WenD,etal.ATrialofLopinavir-RitonavirinAdultsHospitalizedwithSevereCovid-19.NEnglJMed;(19):-99.

这个研究主要是随访资料得到的结论，大部分结论都是可以预见的，研究并不复杂，但结论很实用。

感悟：科学研究从来就不是高深莫测的，诊疗和科研从来就不是对立的，科研思维尤其重要，就像施焕中教授所说的：“在我看来，医学研究并不复杂，但也必须明白，简单从来就不意味着容易。任何有价值的研究都是一项艰苦而长期的工作，绝不是轻而易举就能完成的。高质量的研究通常需要历时数年乃至数十年，需要投入大量的人力、物力和财力。”“如果没有面的积累，就不可能有点的突破。在科研工作中，只有坚持科学的态度，去掉急功近利的浮躁心态，强化日常学术积累，才有可能走出一条有自己学术特色的成功之路。”

新冠肺炎治疗经验（个人观点，仅供参考）：

有研究收集了年1月1日至年2月15日间收住于上海市公共卫生临床中心、湖医院及医院，经核酸检测确诊的名新冠肺炎患者。依照我国《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》中临床分型将纳入的患者分为三组：普通型（n=）、重型（n=54）、危重型（n=70），分析并系统比较了各组间临床特征及合并症、相关重要检查指标差异、治疗及预后和胸部影像学表现。其中重症及危重症患者合并症更多，各器官功能障碍和免疫功能受损更加严重，危重症患者死亡率为41.1%。此外，高龄（≥75岁）是造成COVID-19死亡的危险因素，多肺叶浸润及胸腔积液与疾病进展有关。合并高血压的普通型患者中使用ARB或ACEI/ARB比例高于重症及危重症组。该研究为临床诊治优化提供了重要的参考。

以下几个问题值得思考：

一、ECMO

ECMO的使用问题。危重症COVID-19患者使用ECMO之后，预后并不是都很好。目前还没有正式临床报告总结ECMO的使用效果。有多少患者使用了ECMO？有多少患者脱机并恢复？我们需要等待新的临床资料。据不完全统计，大约有多台ECMO在武汉投入了使用。

ECMO模式选择。临床中根据辅助器官的不同，ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）两种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者需要根据心功能的情况合理选择辅助模式，比如静脉-动脉-静脉（VAV）ECMO模式。VVECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者，VAECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。COVID-19患者以呼吸衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定ECMO的模式。

①VVECMO：COVID-19患者初期心功能大多正常，VVECMO为呼吸支持首选模式。VVECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的血流动力学影响，机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能。但在VVECMO时应严密监测右心功能，当出现右心衰竭时，保守治疗无效可改为VA模式。

②VAECMO：这是ECMO应用的第二个重要领域，可以为严重心源性休克以及失代偿性心衰提供循环支持。当COVID-19患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA模式。如仍不能缓解，可以进行VAVECMO辅助。

③VAVECMO：VAECMO出现上半身缺氧是建立VAVECMO的适应证。通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。这种模式中动脉血液被分成两部分，分别回输到右心房和主动脉系统，相当于联合了VAECMO和VVECMO在同一个环路中，同时提供心肺支持。应用时，应分别监测这两部分灌注管路流量，以达到心肺同时支持的目的。

二、COVID-19患者休克的常见原因及机制如下：

重症型COVID-19患者的病程早期以呼吸功能衰竭为主，休克及循环衰竭并不多见。病程后期出现休克和低血压，原因是多方面的，需要仔细鉴别。患者休克的常见原因及机制如下：

（1）心源性休克：对于既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏疾病的患者，严重低氧血症，将导致原有心脏疾病加重，可引发心源性休克。

很多COVID-19患者血清（超敏）肌钙蛋白水平明显增高，甚至超过正常值上限的百倍。推测（超敏）肌钙蛋白升高不仅是心肌缺氧性损害的结果，更可能是病毒对心肌造成的直接损伤。尽管多数患者在（超敏）肌钙蛋白水平升高时并未合并室性心律失常或心源性休克等病毒性心肌炎的常见表现，且心脏超声也缺乏特异性表现，但随着疾病不断进展，仍有部分患者出现心脏功能抑制甚至心源性休克，临床预后极差。

（2）低容量休克：由于患者连续高热，进食进水不足，可能导致前负荷不足。如不能及时干预纠正，将有可能进展为低容量休克。一些进行血液净化和接受利尿剂的患者，由于容量监测不足或不及时，也会因过度脱水或利尿，导致低容量性休克。

（3）感染性休克：感染性休克并不多见，通常较晚出现。重症患者往往在病程的10~14d左右开始恶化，此时继发的细菌感染将成为较大威胁。临床上可观察到患者体温、血象及炎症指标［如PCT、C反应蛋白（CRP）等］在一度平稳后再次升高，气道内脓性痰，肺部影像学改变加重，医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎。部分患者由于实施ECMO、连续性肾替代治疗（CRRT），或中心静脉、股静脉插管，这些血管内植入物可能导致植入物相关性血流感染。

（4）梗阻性休克：肺顺应性差，镇静程度不足的患者在实施高水平PEEP、挽救治疗中的肺复张手法时，有可能导致气胸和纵隔气肿。特别是接受有创机械通气的患者，可由于张力性气胸导致梗阻性休克。也可见静脉血栓栓塞导致的梗阻性休克。

（5）其他：气管插管时的麻醉诱导，有创机械通气时不恰当的深度镇静，均可导致低血压。

以上各型休克、麻醉诱导及镇静不当可以并存，增加了诊断与鉴别诊断的难度。当鉴别诊断出现困难，不能判定休克原因时，可进行必要的血流动力学监测。

对于重症COVID-19患者，应选择简便易维护的血流动力学监测技术，不建议床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。

重症型COVID-19患者应常规给予间断无创血压监测。当无创血压监测不能满足诊疗需要时，以下监测技术可供选择：有创血压监测、中心静脉导管、床旁超声：作为便捷的床旁可视化影像设备，床旁超声的无创、可及性及可重复性，使其得以在COVID-19患者血流动力学监测方面发挥价值。床旁超声能够体现血流动力学治疗导向的病因管理主旨，按照急诊床旁超声快速诊断不明原因休克的THIRD流程，针对心脏和呼吸系统进行评估，提高诊断的准确性。

急诊休克病因快速鉴别THIRD流程

三、恢复期血浆治疗问题

恢复期血浆治疗是指采集康复期患者富含抗体的血液后，经过特殊处理再输注给其他患者的一种被动免疫治疗方法。其中的核心物质即是“抗体（antibody）”，抗体是指机体由于抗原（如病毒）的刺激而产生的具有保护作用的蛋白质，在病毒被清除后，人体短期内仍具有较高水平的抗体，随着时间的推移而减少。早在19世纪80年代，恢复期血制品就开始被用于预防和治疗人类和动物模型中的许多细菌和病毒感染。

建议：将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于病情进展较快、重型和危重型患者，可以作为特异性治疗的一种选择。如使用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。成人每次输血总量为ml左右，分2次输入；每次输血持续20min并根据患者自身条件进行调节，速度不宜过快；输血过程中严密监测患者生命体征，警惕过敏反应的发生，每次输血间隔15min以上。输血后应根据患者的症状、体征、实验室检查以及影像学的表现评估治疗效果，并由医生决定是否再次输入恢复期血浆。

含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于重症COVID-19患者，目前并无临床依据。年，一项针对SARS-Cov、H1N1、H5N1、西班牙流感恢复期血浆疗法的荟萃分析发现：使用恢复期血浆可以降低患者的病死率，并且是安全的。年，更进一步的研究发现，用高滴度的中东呼吸综合征（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）骆驼免疫血清对中东呼吸综合征冠状病毒（MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus，简称MERS-CoV）MERE-CoVEMC/感染的小鼠进行预防或治疗，可以显著改善小鼠体重减轻和肺部组织学的变化，同时也可以提高小鼠MERS-CoVEMC/病毒的清除率。年，英国针对MERS的临床指南也认为：使用MERS患者恢复期血浆可以作为一种特异性治疗手段，恢复期血浆在使用前应进行检测，以确定是否有确切的MERS抗体，并对抗体效价进行评估。有条件的地区建议募集志愿者时先测定抗体浓度。

然而，一项多中心随机双盲临床研究表明，与非免疫血浆相比，使用高滴度抗流感免疫血浆的患者未见明显获益。

虽然恢复期血浆治疗COVID-19患者初见疗效，但仍存在不确定性，需要大规模临床试验证实。另外，由于血浆成分复杂，输入人体存在一定的风险如过敏反应、窗口期病原体传播等，因此应选择合适的恢复期患者，严格把握适应证，并且在输注过程中密切监测。

四、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的预防

近20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱，部分COVID-19患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。对此，要