胸痛可能为肺栓塞的7个征象,切勿

北京中科白颠疯曝光 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键！遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢？本周「疾病诊疗」给大家梳理一下～

01.病史，尤其有VTE和既往肺栓塞病史的患者。肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性，更取决于检测前对肺栓塞的评估。换句话说，影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平，临床医生的提示也相当重要。对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者，一定要考虑到肺栓塞的可能！02.短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压，一定要怀疑肺栓塞。03.新发的心电图改变呈S1Q3T3征，或心电图无明显动态演变、不典型ST-T改变的患者。临床工作中我们常把胸痛、心电图S1Q3T3征同肺栓塞联系起来，但在ESC指南给出的评分标准中，并没有S1Q3T3征出现。S1Q3形态提示心脏初始除极方向指向右上方，这是一种非特异的右心向量增加的表现；S1Q3T3征也可存在于有肺心病的患者中，需注意鉴别。04.胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血，少见但典型的肺栓塞三联征！05.胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞。Westermark征（图4.局部血管纹理减少）。图4.Westermark征图片来源：NEJMHampton’shump征（图5.肺内楔形实变影）和Palla征（图5.右下肺动脉扩张）。图5.Hampton’shump征（长箭头）和Palla征（短箭头）图片来源：Circulation06.BNP升高同时D-二聚体升高，需警惕肺栓塞。ESC肺栓塞指南认为D-二聚体可以作为一种排除诊断标准：在没有肺栓塞临床症状的患者中D-二聚体的排除标准为ng/mL；在有临床症状的患者中D-二聚体的排除标准为ng/mL。如果不符合排除标准，应该继续做肺栓塞的诊断检查。同时因患者年龄越大D-二聚体水平升高越明显，所以该排除诊断标准越准确，尤其针对＞80岁的患者。07.超声提示右房扩大、右心压力负荷增加。心脏超声作为一种心内科常见检查，医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞，指南给出的说法是「可以」！急性PE可能导致右室压力超负荷和功能异常，可通过超声心动图检测。这些征象见下图。图片来源：ESC但需注意，即使右室压力正常也不能排除PE（报告的阴性预测值为40?50%）。此外，右室超负荷或功能障碍还可见于无PE的心脏病或呼吸系统疾病患者。关于「60/60」征与McConnell征，指南指出：肺动脉射血加速时间（在RV流出道中测量）60ms伴右心室收缩中期的图像中有切迹与收缩期三尖瓣峰值60mmHg（「60/60」征）；或与超声心动图右心室顶点相比，右室游离壁收缩减弱，提示存在PE（McConnell征）。但「60/60」征与McConnell征仅分别出现在约12%和20%的PE患者中。在右室心梗患者中也存在游离壁收缩运动减弱，但无右室压力超负荷表现。（▲▼上下滑动查看全部内容）附.肺栓塞8个排除标准：①年龄50岁；②脉搏次/分；③SaO%；④无单侧腿部肿胀；⑤没有咯血；⑥近期无外伤或手术史；⑦无静脉血栓栓塞史；⑧不使用口服激素。指南建议，若上述8条标准患者完全符合，则无需考虑肺栓塞诊断。大家觉得如何？明日预告（最终推文请以