查血栓,竟查出大问题helliph

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看似简单的脑卒中，竟牵出了……

本次的《心内大侦探》继续为大家带来罕见病例分享，病例发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上。

病例呈现

一位49岁的女性在乘坐长途飞机时突然出现右侧肢体无力和言语不能，飞机加速飞行2小时后到达目的地，患者随医院急救中心。

患者入院后评估显示，血压/77mmHg，脉率次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%（储氧面罩4L/min），体温正常。

瞳孔对光反射正常，右侧面瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力5-级，左侧肌力正常。

实验室检查显示白细胞轻度升高，高敏肌钙蛋白（TnT）0.23ng/mL（上限0.03），其余血常规、肝肾功能、电解质都没有明显异常。

患者既往有偏头痛、哮喘病史，自年幼起每隔几个月出现左下肢肿胀，头痛发作时间断服用阿司匹林，并间断使用吸入药物治疗哮喘。

结合单侧面瘫、肢体瘫、失语的表现，患者被考虑为急性脑梗死，NIHSS评分14分（0-42分，分值越高，病情越严重）。患者随即进行头颅CT检查，提示左侧岛叶皮髓质分界不清，左侧丘脑低密度影，没有见到出血征象。

因此，患者立即行静脉注射t-PA溶栓治疗。溶栓药物注射后，患者立即接受了头颈动脉CTA检查和头颅MR检查，结果显示左侧大脑中动脉显示不清，左侧内囊后肢、颞中叶梗死，符合大脑中动脉供血区域。

至此，患者急性缺血性脑卒中的诊断确立，但是，在溶栓治疗开始1小时后，患者的症状并未得到改善，因此立即被转运至导管室行介入取栓术，成功开通左侧颈内动脉及大脑中动脉。

患者症状迅速改善，除了计算力下降外，其他异常体征完全消失，NIHSS评分0分。

图1A.头颅CTA（箭头示左侧大脑中动脉梗死）；B.头颅MRI+DWI（箭头示梗死部位）；C.脑血管DSA

虽然患者本次卒中得到成功救治，但寻找卒中原因和预防再次卒中才是接下来诊疗的关键。中老年缺血性卒中的主要原因是动脉粥样硬化，但中青年患者发生动脉粥样硬化的可能性较小。患者是一位中年女性，没有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等任何动脉硬化危险因素，次日的实验室检查也再度证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.15mmol/L，脂蛋白a[Lp(a)]4mg/dL，纤维蛋白原、同型半胱氨酸、甲功、β2-糖蛋白均未见到明显异常。同时，患者的头颈CTA也并未见到梗死血管之外的动脉出现斑块或狭窄。因此，该患者因动脉粥样硬化导致脑梗死的可能性较小，有必要就那些不太常见的卒中原因进行筛查，主要包括以下方面：心源性卒中感染性心内膜炎风湿性瓣膜性心脏病房扑、房颤

心脏肿瘤（心房粘液瘤、乳头肌纤维弹性组织瘤）

先天性心脏病（卵圆孔未闭、房间隔、室间隔缺损）

高凝状态

遗传性高凝状态（凝血酶原基因突变、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III减少症）

获得性高凝状态（肿瘤、妊娠、使用激素、肾脏疾病、抗磷脂综合症、肝素诱导的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜等）

头颈动脉夹层

可逆性脑血管痉挛

非感染性动脉疾病（烟雾病、镰状细胞疾病）

感染、炎症

偏头痛诱发的卒中

药物滥用（可卡因、苯丙胺类等）

患者治疗第2天起已能够正常交流，对其追问病史后有了新的线索：患者在发病前曾有胸闷、严重气促的症状，空乘人员误以为由于焦虑引起，让她使用纸袋呼吸，但随后患者即出现偏瘫症状。

用纸袋呼吸后偏瘫，病因背后有蹊跷？

结合患者乘坐长途飞机旅行，肌钙蛋白升高，以及幼年时期起反复发作的左侧大腿肿胀病史，应高度怀疑下肢深静脉血栓和肺栓塞可能性。

虽然静脉系统血栓一般情况下不会导致脑栓塞，但存在右向左分流的先天性心脏病时，静脉血栓也可以进入动脉系统，引起反常栓塞。

反常栓塞的识别对于卒中的二级预防非常重要：如果栓子来自静脉系统，其二级预防措施应为至少三个月的抗凝治疗而不是抗血小板治疗。患者于当日复查头颅CT未见出血，随即予预防量低分子肝素，预防深静脉血栓。

患者入院第4天进一步进行心脏彩超检查，提示心脏大小没有明显变化，右室压力轻度升高（27mmHg），D-二聚体ng/mL（参考值＜），不排除肺栓塞可能性。

次日患者行肺通气灌注显像检查，结果提示右肺上叶和双肺下叶存在灌注缺损，但通气正常；随后进行的肺动脉CTA检查也提示肺动脉多发充盈缺损，证实肺栓塞的诊断。

患者进一步行右心声学造影显示卵圆孔未闭，并存在右向左分流。

图2肺动脉CTA提示多发充盈

至此，患者已被证实存在静脉系统血栓，并存在右向左分流的解剖基础，提示反常栓塞引起的脑梗死可能性较大。但是，患者的血栓来源目前并不明确。

患者行下肢深静脉超声检查，并未见到下肢静脉血栓。研究显示，在存在下肢肿胀等症状的患者中，下肢静脉超声对血栓识别的灵敏度和特异度分别为94%和98%，但对于无症状患者，灵敏度仅有60%。

其原因在于下肢静脉的孤立性血栓较难识别，也有部分患者由于血栓完全脱落导致远端栓塞，导致血栓来源无法分辨。因此，为了进一步明确是否存在下肢深静脉血栓，患者进行了下肢静脉MRA检查。

MRA的结果显示，患者存在May–Thurner综合征，即髂静脉压迫综合征，患者左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，导致左髂静脉狭窄50%以上，同时远端静脉存在淤血，提示左髂静脉的血液回流已受到显著影响，虽然没有发现血栓，但足以提示左髂静脉受压极有可能是引起下肢深静脉血栓的原因。

图2下肢静脉MRA提示左侧髂总静脉受压

图3May–Thurner综合征：右侧髂动脉压迫左侧髂静脉，导致左髂静脉回流障碍

令人意想不到的是，下肢静脉MRA还有其他发现：患者右肾存在巨大包块，后续的腹部增强CT检查证实，右肾包块存在不均匀强化及坏死核，考虑肾癌可能性大。

图4腹部增强CT可见右肾巨大包块不均匀强化及坏死核

查血栓，竟查出癌症？

至此，患者的栓子来源基本明确：

左髂静脉受压并存在狭窄，导致远端静脉血流动力学改变；

（隐源性卒中合并卵圆孔未闭的患者中，髂静脉压迫综合征的发生率为6.5%）

右肾肾癌可能性大，可能产生肿瘤导致的高凝状态；

（大约20%的初发深静脉血栓患者患有肿瘤，肿瘤患者发生深静脉血栓的风险是其他人群的4-7倍）

患者进行长途飞机旅行，进一步增加了深静脉血栓形成的可能性。

（虽然长途飞机旅行发生深静脉血栓的风险仅为千分位水平，但合并其他危险因素时无疑大大增加了静脉血栓风险）

下肢深静脉血栓脱落后进入右心系统，一方面导致多发肺栓塞，另一方面栓子经卵圆孔流入动脉系统，导致急性缺血性卒中。

原因明确后，我们需进一步明确患者的卒中二级预防方案。年AHA急性缺血性卒中指南指出，对于存在卵圆孔未闭的卒中患者，目前的临床研究并未明确抗凝治疗和抗血小板哪种的获益更大，对于封堵术是否能够降低再发卒中，现有的研究也没有明确答案。

但是，若同时存在卵圆孔未闭和下肢深静脉血栓证据，抗凝治疗较抗血小板治疗更具合理性。如果存在抗凝禁忌，也可以选择植入下腔静脉滤器。

若静脉血栓形成风险极高，也可以同时考虑卵圆孔未闭封堵术。

因此，在证实存在静脉系统血栓后，患者随即开始接受治疗剂量的低分子肝素，并计划维持至少3个月的抗凝治疗。

不幸的是，在入院第6天，也就是治疗剂量的低分子肝素启动第2天，患者突然再次出现失语，急行头颅核磁检查提示，患者左侧颞叶梗死区出现出血转化，抗凝治疗随即终止，患者再次面临极高的血栓风险。

因此，患者于当天晚上紧急置入下腔静脉滤器，为了防止滤器孔网中漏过的微小血栓再次引发系统性栓塞，患者同时进行了卵圆孔封堵术。

同时，为了防止肿瘤引起的高凝状态，患者在6天后接受了右肾切除术，术后病理结果证实为肾透明细胞癌，进一步的免疫组化染色证实肿瘤周边血管中存在抗VII因子和X因子抗体，能够增加静脉血栓形成的发生概率。

患者的后期恢复谈不上顺利，在植入下腔静脉滤器后，患者再次出现了滤器远端血栓导致左侧髂静脉回流障碍，患者接受了两次静脉取栓术并最终植入了髂静脉支架以保持血流通畅。

可喜的是，患者的神经功能逐渐恢复，1月以后顺利出院，除了计算能力受损外，几乎没有任何后遗症。当患者回忆这次一波三折的治疗过程时，她将其称为一次“幸运”的卒中，她幸运地得到了及时有效的溶栓和取栓治疗，并在后续的检查中发现了肾癌并得到有效治疗。

几十年前，一位医学教育家告诉他的学生：Whenyouhearhoofbeats,thinkofhorsesnotzebras（如果听到马蹄声，你应该首先想到马而不是斑马），但是，当我们看到蹄印不太像马时，也应该想想，会不会真的是一匹斑马？

70%以上的缺血性卒中由动脉粥样硬化和心源性因素引起，但相关证据存在矛盾时，也不能放过任何蛛丝马迹，寻找卒中的真凶。

参考文献：

LeeH.Schwammetal.Case13-:A49-Year-OldWomanwithSuddenHemiplegiaandAphasiaduringaTransatlanticFlight.NEnglJMed;:-80.DOI:10./NEJMcpc

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：武德崴

审稿作者：泰中

责任编辑：董小雯

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