头条前置胎盘产妇剖宫产术中羊水栓塞合

北京皮肤病医院 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6084106.html

1.病例摘要

患者女，37岁，68kg，孕妇，因阴道不规则流血入院。诊断：孕3产2；孕20+2周；双胎妊娠。B超提示前置胎盘（中央型），既往体健，5年前曾在椎管内麻醉下行剖宫产。患者凌晨腹痛加剧，出现循环不稳定，中午产科全科讨论后，决定紧急行剖宫产结束妊娠。

术前检查：血常规：血红蛋白（Hb）66g/L，血细胞比容（Hct）0.，血小板（PLT）×/L，其余各项检查尚可。患者入室神志清，嘴唇、脸色苍白，无胸闷、气促，听诊心肺无异常。生命体征：心率（HR）次/min，血压（BP）/61mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，中心静脉压（CVP）10cmH2O。选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导用药为芬太尼0.1mg，罗库溴铵50mg，丙泊酚70mg（分2次静注），迅速完成气管插管。麻醉维持采用2.5%～3.5%七氟烷＋N2O/O20.5/0.5，各项生命体征稳定。取胎儿时，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）突然从30mmHg降至10mmHg，同时气道压力（Paw）从14cmH2O上升至30cmH2O，HR增快至～次/min，心电图（ECG）干扰大，难以观察，BP无明显变化；SpO2开始逐渐下降，最低至70%，改为吸入纯氧，手控呼吸，情况均无改善。术野可见子宫下段左侧静脉迂曲充盈，出血较多，取出胎儿后，立即清除胎盘，清理宫腔。此时术野出血多，给予宫体注射催产素20U，缝合子宫下段。宫缩差，给予卡前列素氨丁三醇注射液μg，加强宫缩。期间听诊两肺，未闻及明显啰音。给予静脉推注甲泼尼龙80mg，SpO2仍维持在70％～80%。约5min，PETCO2逐渐上升，同时Paw逐渐下降，8～10min后PETCO2和Paw恢复至变化前水平。15min后SpO2逐渐回升至95%～99%。18min后BP开始逐渐下降，很快降至70～80/40～50mmHg，测得CVP3cmH2O；加快输液、输血，并给予补钙。先后静注去氧肾上腺素40μg、80μg升压，效果欠佳；同时行桡动脉穿刺，监测动脉血压。25min后，予多巴胺+间羟胺持续输注，血压仍明显偏低。30min后血气分析提示：pH7.19，二氧化碳分压（PaCO2）53mmHg，氧分压（PaO2）mmHg，Hb69g/L，Hct0.20，碱剩余（BE）-8mmol/L，K+4.7mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+1.07mmol/L。手术医师发现子宫和切口广泛出血，阴道出血，出血不凝，出血约mL。再次静推甲泼尼龙mg，继续输血、纠酸、补钙；持续输注去甲肾上腺素1μg·kg-1·min-1，5min后血压仍偏低，去甲肾上腺素改为2μg·kg-1·min-1持续输注，BP维持在70～/40～55mmHg。同时抽血，急查凝血功能、血浆鱼精蛋白副凝血试验（3P试验）和D-二聚体，抽颈内静脉血样寻找羊水成分。从血库调取大量红细胞（RBC）、血浆及相关血制品。试管法测凝血时间15min。实验室结果：凝血酶原时间（PT）30.8s↑，凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）3.01↑，活化部分凝血活酶时间（APTT）s↑，凝血酶时间（TT）56s↑，空腹血糖（FBG）＜0.66g/L↓检测不出；3P试验阳性，D-二聚体＞μg/mL；血常规：Hb69g/L，Hct0.2，RBC2.24×/L，PLT86×/L；第Ⅷ因子活性73%（78%～%），第Ⅸ因子活性%（68%～%），第Ⅺ因子活性54%（70%～%）；颈内静脉取上腔静脉血10mL，血涂片找到毳毛；肌钙蛋白-I0.7ng/mL。

羊水栓塞；剖宫产；弥散性血管内凝血；麻醉管理

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

此例患者妊娠20+2周，出现阴道出血、循环不稳定，讨论后决定终止妊娠。术前血红蛋白低、心率快、循环不稳定，麻醉首选气管插管全麻，全麻可控性好，能保证供氧，为手术提供良好条件。根据患者术前循环功能状态、贫血、双胎妊娠以及中央型前置胎盘伴出血，估计患者术中可能会发生失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、围产期子宫切除、急性肾功能衰竭等。手术方式为紧急剖宫产取胎术，预计手术时间为2h，手术体位为平卧位。

围术期可能发生的风险包括：严重产科出血、失血性休克、DIC、羊水栓塞（AFE）、子宫切除。围术期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至会导致孕产妇死亡。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1前置胎盘伴出血孕妇术前需进行哪些检查？

该类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除进行血、尿常规及生物化学检查外，应重视PLT计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间（PT）和凝血酶原激活时间检查，并做DIC筛查试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并给予防治。

2.1.2.2对于凶险型前置胎盘，围术期需要注意哪些事项？

对于凶险型前置胎盘患者，择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应充分评估手术难度，并与患者及其家属进行良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施；术前准备充足的血液制品；建立良好的静脉通道；选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮，并用可吸收线“8”字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件，可快速评估患者病情，行急诊子宫动脉栓塞术。应将多种外科止血手段灵活运用，减少患者出血，保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制，应当机立断作出子宫切除的决策，以挽救患者生命。凶险型前置胎盘患者易出现产前、产时及产后出血，常继发休克、DIC，需要输血、采取急诊子宫动脉或髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施，因此围术期的充分准备及恰当处理尤为关键。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

选择气管插管静脉全麻。患者入室HR次/min，BP/61mmHg，SpO%，CVP10cmH2O。

2.2.1.1麻醉诱导

术前5h患者进食少量食物，诱导前给予患者插胃管，充分吸引，引流物很少。充分给纯氧后，开始麻醉快速诱导。麻醉诱导用药：芬太尼0.1mg，罗库溴铵50mg，丙泊酚70mg（分2次静推）。诱导完成后BP为90/60mmHg。

2.2.1.2麻醉维持

手术近4h，术中出血约mL，尿量mL（淡血性），术中输入压缩红细胞13U，血浆mL，琥珀酰明胶0mL，晶体液0mL。麻醉维持：术中吸入2.5%～3.5%七氟烷＋N2O/O20.5/0.5维持麻醉，BP维持在70～/40～70mmHg之间，HR维持在～次/min之间，CVP维持在3～12cmH2O之间。

2.2.1.3术中可能事件处理

患者术中出现呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和氧分压（PaO2）迅速下降、动脉二氧化碳分压(PaCO2)增加等栓塞征象，改吸纯氧，手控呼吸，静推甲泼尼龙80mg。出现高钾血症，给予纠正酸中毒、补钙、葡萄糖+胰岛素静滴。快速补液，输血和血浆，输注凝血酶原复合物IU，纤维蛋白原4.0g，循环逐渐稳定，同时逐渐降低去甲肾上腺素用量。经家属同意后，行子宫全切除术，出血明显减少，血气分析的各项指标明显好转，高钾血症得以纠正。

2.2.2术中管理分析

2.2.2.1前置胎盘孕妇拟行剖宫产时，如何麻醉？

对于前置胎盘的孕妇必须评估胎儿和母亲的情况，其多数可顺利渡过产前过程。由于胎盘覆盖宫颈内口，故需行剖宫产。孕妇无出血，可常规行区域麻醉，如蛛网膜下腔或硬膜外麻醉。麻醉前应建立良好的静脉通路，并做好交叉配血，以便在意外出血时应用。术中若孕妇出现明显出血且循环不稳定时，麻醉医师还必须做好改为全身麻醉的准备。

孕妇有明显出血时，禁止应用椎管内麻醉，而应实施全身麻醉。诱导前应建立可靠的静脉通路，并进行监测（如监测动脉压）。静脉诱导药物可以给予依托咪酯0.1～0.2mg/kg或氯胺酮1mg/kg。丙泊酚诱导比氯胺酮或依托咪酯诱导更易发生低血压，故应谨慎使用，同时吸入七氟烷诱导。由于孕妇存在饱胃危险，术前给予非颗粒性抗酸药如枸橼酸钠30mL，可以提高胃内pH值。为了防止反流和误吸，可以使用罗库溴铵进行快速顺序诱导，同时压迫环状软骨。

2.2.2.2剖宫产中PETCO2下降的原因？

机器故障如呼吸回路脱落，过度通气，血容量不足、低血压休克导致肺泡灌注不足，心输出量降低，低体温，气道严重阻塞等均可引起PETCO2下降。PETCO2突然显著下降，多见于发生肺栓塞时，如气栓、脂肪栓塞、AFE、心血管内栓子脱落等。

2.2.2.3哪些情况下容易发生AFE？

子宫强烈收缩时破膜或破膜时伴有剥膜，子宫收缩过强或不恰当使用催产素，第一产程及第二产程宫缩时的压力上升过高（羊膜腔基础压力与宫腔静脉系统压力大致相同，为0～20mmHg），宫颈坚硬不易扩张的多产、高龄产妇等因素易诱发AFE。宫缩过强时，胎头压迫宫颈，易引起宫颈甚至宫体破裂。另外胎盘早剥、前置胎盘等均有利于羊水通过损伤血窦进入母体血液循环[1]；羊膜腔穿刺、大月份钳刮等容易诱发AFE。

2.2.2.4AFE的病理生理

AFE的病因尚不清楚，在灵长类动物模型中，注射自体羊水不诱发AFE。肺中发现的羊水微粒物质的多少与临床表现的严重程度无相关性，有许多报道表明临床特征提示AFE的孕妇，并未获得其肺血管典型的病理证据（胎儿细胞）。在一些动物身上实验性注射过滤的羊水引起了AFE的症状。一些研究者提出是花生四烯酸的代谢产物，特别是白三烯引起了AFE的临床和病理生理学改变。也有研究者猜测AFE是一种大量补体激活的免疫机制介导的疾病。一项研究认为胎粪中的一种热稳定升压因子，能增强山羊心肺对输注自体羊水的反应。回顾美国AFE调查表中报道的案例，羊水中出现胎粪者均预后不良，且生存者中无人免于神经功能受损。

在AFE产妇治疗期间，血流动力学监测是一种挑战，与早期在非灵长类动物模型中（在某些非妊娠情况）获得的传统经验有很大的不同。Clark等描述了AFE血流动力学的双相反应。早期肺血管痉挛是由于血管活性物质释放而引起的一过性变化（但很剧烈），可能导致致死性右心功能障碍。低心输出量加重了通气/灌注失调、低氧血症和低血压，这一阶段大多不超过30min。AFE抢救复苏患者在有创血流动力学监测建立时，常常表现出右心功能和肺动脉压力接近“正常”[2]。一项报道表明，在发生致死性AFE最初的15min内，行经食管超声心动图检查，显示急性大面积右心衰竭和严重肺动脉高压。在最初的发病阶段中存活下来的产妇，其第二阶段的特征行性表现为左心衰竭和肺水肿。有创血流动力学监测的病例报道都一致地注意到AFE产妇发生了左心室功能障碍，但它的病因学仍不清楚。

66％的AFE产妇凝血状态会发生变化，凝血功能障碍的病因尚不清楚。虽然羊水含有促凝血物质，但这些Ⅹ因子激活物的量是否足以导致AFE产妇的凝血功能异常尚不清楚。一些权威人士认为，血液中环状-变形滋养层细胞可能是引起正常凝血过程中断的原因。此外，一些产妇发生子宫收缩乏力（由于血中子宫平滑肌抑制因子或子宫灌注不足），造成大出血，可能导致消耗性凝血功能障碍。

2.2.2.5AFE引起猝死的病理生理

心脏停搏原因

Clark等观察显示，AFE死亡患者中，心脏停搏占87%[3]，低血压占%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，凝血功能异常占83%。此类患者常在一声惊叫或抽搐后猝死。羊水中的前列腺素类物质、内皮素-1、细胞因子等化学因子刺激肺动脉受体，引起自主神经高度兴奋，导致心脏停搏。

肺动脉高压、肺循环衰竭致死

羊水所致过敏反应以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞，均可引起急剧的血流动力学改变。由于受机械性、反射性和神经体液因素的影响，肺血管痉挛，阻力增高，引起肺动脉压力急剧升高，肺血流减少，导致肺血流与肺泡间气体交换受损，造成严重缺血、缺氧，当血流受阻≥85%时，可猝死。

循环衰竭

当肺动脉压≥40mmHg时，右心后负荷明显增高，心脏指数下降，右心室压力及周围静脉压急剧增高，导致右心衰竭。由于右心衰竭导致肺血流及左心回心血量减少，造成左心室输出量降低，引起循环衰竭。

严重缺氧

严重缺氧的主要原因是肺血管痉挛、栓塞及肺动脉高压所致气血交换障碍。支气管痉挛引起通气困难、肺水肿、肺出血，导致肺通气、换气功能障碍；缺氧使肺表面活性物质产生减少，分解增多，肺泡死腔增加，肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，进而加重缺氧致死。

严重休克

AFE所致的休克发展迅猛，常在一阵寒颤后，即进入重度休克。因休克原因在不同阶段存在差异，所以一般抗休克治疗难以逆转，常致猝死。休克的主要死亡原因与过敏反应、DIC、肺动脉高压、循环衰竭有关。

2.2.2.6重新认识“AFE”术语及病因

AFE可发生在妊娠早期的人工流产、妊娠中期、腹部创伤后，甚至产后也可能发生。Clark等在国家登记的46例AFE报道中，3例发生在妊娠中期的引产；余下43例中，30例（70％）发生在分娩时，13例（30%）发生在剖宫产术后（n=8）或阴道分娩后（n=5）。最近日本一篇有关AFE的回顾性报道中也有类似的发现，其中21％的AFE发生在剖宫产术后。在Clark研究中，产后AFE患者分娩后到出现最初临床症状的时间为(8±8)min（平均值±标准差）。13例产后发生AFE的患者中，有9例在产后5min内出现AFE的症状。在30例分娩过程中发生AFE的患者中，只有15例（50％）曾接受催产素治疗，且没有1例被证实，在发生急性事件时子宫受到刺激而收缩。总而言之，分娩不是导致AFE的主要因素，数据分析表明“高张性子宫收缩与发生AFE之间没有因果关系”。研究者的结论为子宫强刺激反应是AFE的结果而不是原因。Kramer等认为AFE在人工引产的分娩妇女中发生率增高（校正后优值比为1.8），而与子宫受强刺激无关。43例患者中有38例（88％）在自发性胎膜早破（n=12）或人工破膜（n=26）后发生AFE。其中有6例孕妇在人工破膜或放置子宫内压力导管3min内，出现AFE的症状和体征。少数病例出现羊水胎粪污染。

过去，医师认为在肺循环中检测到胎儿鳞状细胞是确诊AFE的病理依据，但国家登记在册的AFE死亡病例中，只有73％的患者在尸体检查中发现肺动脉有胎儿鳞状细胞。此外，只有50％诊断AFE的患者在肺动脉血中发现胎儿鳞状细胞。然而，产科医师在没有AFE临床表现的产前和产后患者的肺循环中也检测到胎儿鳞状细胞。

Kobayashi等报道，在有AFE症状和体征患者中应用一种单克隆抗体检测母体循环中羊水特异性抗原（胎儿硫粘蛋白）。锌卟啉(zinccoproporphyrin)是胎儿粪便中的一种成分，测量它在母体血中的浓度被认为是诊断AFE的一个敏感试验。

Clark等总结出AFE综合征“不能用一般的栓塞病理学理解”。因此，他们提议AFE的术语是不恰当的，应该废弃。他们认为这个综合征似乎在剖宫产或阴道正常分娩时，母体血管暴露于胎儿组织后发生，建议采用急性围产期缺氧、血流动力学衰竭和凝血功能障碍综合征，更能确切的描述这种“妊娠过敏性综合征”。他们的结论为，AFE与过敏性休克和感染性休克的临床表现及血流动力学结果有惊人的相似之处，提示这些疾病有共同的病理生理机制。

2.2.2.7如何诊断AFE？

在胎膜破裂、胎儿娩出后或者手术中，当产妇突然出现寒颤、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环功能衰竭、不明原因休克、出血与休克不成比例时，首先应考虑AFE。以上表现基本按顺序出现，但有时不全部出现，尤其全麻时会掩盖一些重要的症状和体征。

根据病史和上述临床表现，可初步做出诊断，在积极抢救的同时做进一步的辅助检查，以明确诊断。相关的辅助检查包括：

凝血功能检查：

●PLT≤15×/L。

●纤维蛋白原≤g/L。

●PT≥15s。

●血浆鱼精蛋白副凝血试验（3P试验）阳性。

●纤维蛋白降解产物（FDP）≥80μg/mL。

●优球蛋白溶解时间≤min。

影像学检查：

X线检查：约90％的患者出现胸片异常，可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大，轻度肺不张（阴影可在数天内消失）。

CT检查：当AFE患者出现脑栓塞症状时，头颅CT检查可协助诊断。

心功能检查：

心电图：可见右心房、右心室扩大，ST段下降。

超声心动图：彩超见右心房、右心室扩大，心肌缺氧，心排血量减少，心肌劳损等。

特殊检查：

SialyTn抗原检测：胎粪及羊水中含有SialyTn抗原，AFE时其浓度显著升高。通过TKH-2检测孕妇血清中的SialyTn抗原，对早期诊断有极大的意义。

类胰蛋白酶测定：近年来认为AFE时肥大细胞脱颗粒释放组胺，类胰蛋白升高（类胰蛋白是肥大细胞分泌颗粒的主要成分）。用免疫组化方法检测肺肥大细胞类胰蛋白酶，可用于诊断AFE。

补体水平检测：有学者认为补体激活在AFE的发病中起重要作用，若检测补体水平降低，有助于诊断AFE[4]。

肺动脉造影术：目前认为，肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞最正确、最有效、最可靠的方法，阳性率达85％～90％，栓塞的部位、范围可以被确定。X片可见肺动脉内充盈缺损、血管终止，有局限性的肺叶、肺段血管纹理减少，呈剪枝征象。

传统的诊断标准：在母血和肺组织中查到来自胎儿的鳞状上皮细胞、毳毛、黏液，即可诊断为AFE。但近来Clark观察大量临床病例发现，正常孕妇血中常有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，却不发生AFE；因此他指出肺循环中的鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，单纯发现肺循环中的鳞状上皮细胞不能诊断为AFE。

2.2.2.8AFE应与哪些疾病鉴别诊断？

AFE的诊断需排除临床表现与其相似的其他恶性事件。

鉴别诊断应包括：

●其他产科并发症（如胎盘早剥、肺栓塞、子痫）。

●非产科并发症（如静脉空气栓塞、感染性休克、心肌梗死、过敏性休克）。

●麻醉并发症（如全脊髓麻醉、局部麻醉的全身毒性反应）。

空气栓塞：常因子宫破裂、前置胎盘或宫腔内不当操作所致。起病缓慢，但也有突然发作。患者出现剧烈的胸痛、背痛、心前区闷压感，心前区超声多普勒可探及杂音。

血栓性肺栓塞：常伴有下肢静脉曲张、下肢血栓性静脉炎。患者出现急性胸痛、咳血样痰、胸部摩擦音，胸部CT可见肺部栓塞。

子痫：有明显的妊娠高血压症状，如高血压、蛋白尿。血压高且休克发生较晚，无AFE的症候群。

药物过敏：存在应用特异性药物史。

2.2.2.9何谓DIC？DIC的诊断标准是什么？如何处理？

DIC是以全身凝血系统激活导致的凝血因子消耗和继发纤维蛋白原溶解激活为特征，并引起低纤维蛋白原血症、血小板减少症和纤维蛋白降解产物产生的综合征。临床表现为出血、血液不易凝固和所有穿刺部位如静脉穿刺点出血。实验室检查包括PT、部分凝血酶原时间（PTT）延长以及PLT、纤维蛋白原水平降低。

DIC的诊断标准：

存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列2项以上临床表现：严重或多发性出血；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、黏膜栓塞、局灶性缺血性坏死脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。

同时有下列3项以上实验检查异常：PLT进行性下降＜×/L；血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或＞4.0g/L，或呈进行性下降；3P试验阳性，或血浆D-二聚体水平较正常水平增高4倍以上（阳性）；PT延长或缩短3s以上；外周血涂片发现破碎红细胞比例超过2%；因子Ⅷ：C活性＜50%。

有效治疗产妇DIC，必须去除病因，即娩出胎儿和胎盘。另外，输注新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀物以替代纤维蛋白原，并输注PLT治疗凝血功能障碍，这些都是必要的措施，直至病情出现好转。

2.2.2.10重新认识剖宫产过程中发生大出血的容量复苏

①尽可能减少晶体液和胶体液的使用。为了避免稀释性凝血障碍，进一步加大凝血因子活性差异，对大出血产妇进行容量复苏时，应尽可能减少晶体液和胶体液的输注。胶体液可能损伤PLT功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性[5]。

②优化FFP与红细胞（RBC）的比例。FFP和PLT对RBC高比例输注，可以显著降低产科容量复苏时发生凝血障碍的风险。该建议基于损伤控制性复苏理论（按照1：1：1的比例输注RBC、FFP和PLT）。事实上，各1U的RBC、FFP和PLT混合物的血细胞比容为29%，PLT数量为个/mL，凝血因子活性为62%[6]。

③合理应用冷沉淀物和抗纤维蛋白溶解物质。一项关于产后出血的临床数据回顾显示，充分止血需要的纤维蛋白原水平高于之前建议的水平（2～3对1g/L）。为了减少术后出血，Ⅷ因子活性应该保持在50%～60%水平。纤维蛋白原每提高1g/L，需要输注FFP30mL/kg。冷沉淀物富含纤维蛋白原和Ⅷ因子。因此，尽管提倡FFP和RBC高比例输注，仍推荐早期输注冷沉淀物。输注冷沉淀物3mL/kg可以提高纤维蛋白原水平1g/L[7]，WOMAN试验为目前正在进行的早期输注氨甲环酸治疗产科出血的研究。

④