第四届三晋血栓论坛杨涛静脉血栓栓塞症的诊

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来源：MZ腔内血管

静脉血栓栓塞症（VTE）的发生为患者带来巨大的身体、心理和经济上的负担。年3月23日在山西召开的第四届三晋血栓论坛上，医院血管外科的杨涛教授分享了VTE的治疗经验，供诸位专家参考。

临床诊断

1、病因

VTE发病具有三大危险因素：静脉血流瘀滞、静脉内膜损伤和高凝状态。急性VTE患者，应积极寻找相关危险因素，尤其可逆性危险因素：手术、卧床、骨折、急性内科疾病等。无急性可逆诱发因素者，应探寻潜在疾病，如：恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。年龄相对较轻（＜50岁），且确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。家族性VTE，且无确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。对于特发性VTE患者，应密切随访（注意恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨骼增殖性疾病等潜在可能）。

2、临床表现

患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和／或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性；患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。此外，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。

3、实验室和影像学检查

血浆D-二聚体检测：敏感性较高，特异性差。适用于对急性VTE的筛查；特殊情况下DVT的诊断疗效评估；VTE复发的危险程度评估。

彩色多普勒超声：敏感性、准确性均较高（首选方法）。股腘段准确率高（＞90%），髂、小腿较低；连续两次检查阴性结合Wells评分。低度可能：排除诊断；高、中度可能：血管造影等影像学检查。

CT静脉成形：准确性高。主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断；联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。

核磁静脉成形：准确性高。能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但对小腿静脉血栓不能很好显示；金属植入物不可实施此检查。

静脉造影：准确高，金标准。可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧枝循环情况；但有创，易造影剂过敏，有肾毒性以及造影剂本身对血管造成损伤。

4、诊断流程

对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。（Figure1）

Figure1

DVT诊断流程

DVT早期治疗

1、抗凝

抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

早期DVT非肿瘤患者：建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。

早期DVT肿瘤患者：建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。

高度怀疑DVT者：如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素，桥接X因子抑制剂。

2、血栓清除

1）溶栓药物

尿激酶（最常用）：对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点；

重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高；

重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用；

新型溶栓药物：包括瑞替普酶（RTPA）、替奈普酶（TNK-IPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。

2）降纤药物

巴曲酶（常用）：单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。

3）溶栓途径

导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；

系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。

其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。

4）溶栓治疗的适应证和禁忌证

适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好，预期生命＞1年和低出血并发症的危险。

禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2~4周）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿系统出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞/mmHg）；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者慎用。

5）合并髂静脉狭窄或闭塞的处理

髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起到重要作用。在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架植入等方式予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。

成功行CDT、PMT或切开取栓后，造影提示髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张、支架植入术。必要时，采用外科手术解除髂静脉阻塞。

6）下腔静脉滤器

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。

DVT慢性期治疗

不伴有肿瘤的下肢DVT或PE：推荐使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。

继发于手术或一过性危险因素的初发DVT：抗凝治疗3个月。

无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE：抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中，应使INR维持在2.0~3.0，需定期检测。

伴有肿瘤的下肢DVT或PE：推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。

慢性期患者：建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

血栓后综合征的诊断、治疗

目前，临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后出现。目前主要有压力治疗、运动训练、药物治疗和血管腔内治疗等治疗方式。

压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS的症状，包括分级加压弹力袜和间歇气压质量；

运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量；

药物治疗：静脉活性药物如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性需进一步评估。

血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构。

总结

对于DVT患者，临床上采用综合治疗策略。明确患者病因，防治血栓蔓延及复发。规范抗凝、下腔静脉滤器的使用，预防肺血栓栓塞症。选择合适的方式清除血栓，如有需要可以支架植入、压力治疗辅助以及使用静脉活性药物。最终，达到降低VTE病死率，减少远期并发症，并提高患者生活质量的目标。