原创投稿肺动脉栓塞的超声心动图表现

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作者：王龚

患者女，67岁，因咳嗽、喘憋明显，伴心率加快4小时入院，查体发现患者精神差，营养差，听诊左下肺呼吸音低、左上肺及右肺呼吸音粗，未及明显杂音，双下肢无水肿，皮温正常。

心脏超声检查显示：主动脉内径正常，主肺动脉内径约33mm，右肺动脉内径18mm，左肺动脉内径19mm;右心扩大，室间隔偏向左室侧，余心脏各房室腔及大血管内径测值正常。室间隔与左室后壁不厚，右室前壁与室间隔运动幅度降低(小于5mm)。房间隔连续性完整，未见卵圆孔重开，未见过隔血流信号。下腔静脉内径宽约24mm，吸气塌陷率约43%，CDFI示：肺动脉瓣、三尖瓣均可见中量返流血流。超声估测肺动脉收缩压约：68-70mmHg，舒张压约：28-31mmHg;平均压约33mmHg。心包腔可见少量液性暗区。超声诊断：右心扩大;右室前壁与室间隔运动幅度降低;肺动脉高压(中度);肺动脉内径增宽;下腔静脉内径增宽;心包腔少量积液。结合病史，肺动脉栓塞不除外，建议进一步检查。

图1：肺动脉长轴切面显示肺动脉直径增宽

图2：三尖瓣反流速度增加（约3.9m/s）

图3：心尖四腔心切面示右室/左室横径＞1.1，室间隔偏向左室侧

图4：患者右下肢股浅静脉血栓形成

急查凝血六项：D-二聚体7.8mg/L，纤维蛋白降解产物15.9gn/L。下肢血管检查发现患者右侧股浅静脉血栓形成。肺动脉CT造影检查提示：左肺下叶前基底段、后基底段动脉及右肺下叶后基底段动脉分支内可见低密度充盈缺损，考虑双肺下叶部分动脉分支肺栓塞。抗凝治疗四天后患者喘憋症状明显好转。

病例讨论：

肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞，还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。主要检查方法有以下几项：1、心电图;2、动脉血气;3、胸部X线平片;4、D-二聚体检测;5、超声心动图;6、深静脉血栓(DVT)检查;7、肺通气/灌注显像;8、螺旋CT;9、磁共振成像(MRI);10、肺动脉造影[1]。虽然肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但因其为有创性检查、技术要求条件高而应用受到限制，超声心动图检查方便、灵活、安全可靠、结果迅速，并可床旁进行，对于诊断肺栓塞具有重要价值。

//PE的超声心动图表现如下：//

直接征象：

血栓是肺栓塞的最典型特征，超声心动图观察到肺动脉内的血栓，常见于肺动脉主干及其左右分支，右肺动脉主干血栓易于显示，左肺动脉因显示较短，血栓不易显示。如同时患者临床表现符合肺栓塞，可直接诊断，目前仅有个案报道。

间接征象(肺栓塞会导致肺动脉压升高，进而使右心负荷加重)[2]：

1、肺动脉内径增宽：正常主肺动脉内径30mm，左/右肺动脉主干内径15mm，而血栓栓塞性肺动脉高压患者的主肺动脉内径30mm，左/右肺动脉主干内径20mm;慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉扩张更加明显。

2、肺动脉压力增加：CDFI示三尖瓣反流速度(VTR)增大，可超声估测肺动脉压力值。在无肺动脉狭窄、右室流出道梗阻等情况发生时，根据简化的Bernoulli方程，肺动脉收缩(SPAP)≈右室收缩压(RVSP)=4(VTR)^2+RAP;肺动脉舒张压(PADP)的测量：PADP=4×(肺动脉舒张末期反流速度V2)^2+RAP;平均压(MPAP)=4×(肺动脉反流早期速度V1)^2+RAP。

3、右心扩大：肺栓塞导致右心负荷增加，可以使右心扩大，当右室/左室前后径比值0.5;右室/左室横径(右房/左房横径)比值1.1或者左心室收缩末期和舒张末期径均减小，尤以舒张末期为著时。

4、室间隔运动异常：右心扩大时室间隔偏向左室侧，且运动平直，收缩期运动幅度减低，与右室前壁及左室后壁运动不同步。

5、右室壁运动幅度减低：正常情况下，右室前壁运动幅度应5mm，右室游离壁运动幅度会8mm，但对肺栓塞(PTE)患者，由于右心压力增加，右室壁基底部至游离部运动幅度减低，甚至消失。

6、下腔静脉(IVC)增宽伴随吸气塌陷率减小：正常状态时，右心房压范围约0-5mmHg，下腔静脉伴随深吸气出现明显的塌陷，IVC直径≤2.1cm且吸气塌陷率50%。肺栓塞(PTE)患者由于右心房压力增加(10-20mmHg)，IVC直径可2.1cm和/或吸气塌陷率50%。

7、肺动脉血流频谱改变：肺栓塞(PTE)患者肺动脉压力增加使肺动脉前向血流频谱收缩中期出现切迹，同时伴随血流速度明显减低、血流加速时间(ACT)缩短(80ms)、右室射血前期(RPEP)缩短(ms)及ACT与右室射血时间(RVET)比值减低(40%)等，即常说的“指拳征”[2]。

图5：肺栓塞（PTE）患者肺动脉血流频谱

参考文献：

1.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识()

2.李一丹《超声心动图在肺血栓栓塞症的诊疗中的应用体会》

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