围麻醉期肺栓塞临床处理路径的建立和思考

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围术期一旦发生肺栓塞，常常在短时间内发生致命后果。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出围麻醉期肺栓塞临床处理路径的建立和思考分享给大家：

由于血栓、脂肪栓子、空气栓子、羊水、癌性栓子、细菌栓子、心脏赘生物等栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍。主要表现为面色苍白、呼吸困难、胸痛、咳嗽，患者焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷等。

针对围麻醉期突发肺栓塞目前如何处理？

在全身麻醉状态下，这些患者的自觉症状无法诉说，麻醉常规监测中表现为不明原因的ETCO2下降、血压下降或循环不稳定，连续心电图监测发现急性窦性心动过速，频率在~次/分，伴有非特异性ST-T改变。血浆D-二聚体的检测具有简便、快速、可重复性及准确定量的优点。

1.一般治疗：

疑诊及确诊肺栓塞患者，应绝对卧床休息，避免一切用力的动作：适当镇静、镇痛，注意此类治疗可能抑制呼吸；严密监测生命体征，有条件予以中心静脉置管等监测血流动力学指标，注意静脉压、心电图、血气等指标的改变。

2.呼吸循环支持治疗：

予以吸氧纠正缺氧，严重呼吸衰竭者可以予机械辅助通气，出现心功能不全时可以予多巴酚丁胺或多巴胺治疗，血压下降时可以增大多巴胺等用量，必要时可经中心静脉使用去甲肾上腺素等，液体负荷一般控制于ml之内。

3.解除血管痉挛：

阿托品0.5~1mg，或氨茶碱0.25~0.5g，稀释后缓慢静脉注射；酚妥拉明10mg稀释成ml后缓慢静脉滴注；地塞米松10~20mg静脉注射。

4.溶栓治疗：

欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血：15天内的严重创伤；1个月内的神经外科及眼科手术；难于控制的高血压（/mmHg）；近期心肺复苏史；血小板计数X10^9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。大面积肺栓塞时绝对禁忌证可以视为相对禁忌证。

溶栓用药：国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性肺栓塞患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝血治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝血治疗组。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是尿激酶U/（kg·2h）静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行；链激酶首剂15万~20万U加入5%葡萄糖ml内静脉滴注30分钟，随后每小时10万U持续静脉滴注12~72小时，给药前半小时先给异丙嗪25mg肌内注射或静脉注射地塞米松5~10mg，以防过敏；重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：50~mg持续静脉滴注2小时。

尿激酶及链激酶溶栓时可以不必同时用肝素治疗，而以组织型纤溶酶原激活剂溶栓时一般同时使用肝素溶栓。溶栓期间每2~4小时监测出凝血时间，当PT/APTr降至正常值2倍时开始继续肝素抗凝血。注意出血等并发症。

5.抗凝血治疗：

活动性出血、凝血功能障碍及难以控制的高血压等为抗凝血治疗的相对禁忌。肝素负荷量为~0U，继之18U/（kg·h）维持静脉注射，用药前应测定活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板、血红蛋白，注意可能出现肝素诱导血小板减少；或低分子肝素0.4ml（0U），每日2次腹部皮下注射。肝素及低分子肝素应至少使用5天，作为大面积肺栓塞辅助治疗时至少用至10天。以后华法林3~5mg/d，维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0，至少维持口服3~6个月，必要时终生抗凝血。抗血小板药的抗凝血作用不足以满足肺栓塞的抗凝血要求，不作为首选及单独用药。

6.手术治疗：

对于内科非手术治疗反应差者可以考虑进行外科手术治疗，常用方法包括肺动脉内血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等。

下一期，我们为大家带来《围麻醉期恶性高热临床处理路径的建立和思考》，敬请