从一起医疗纠纷案谈医疗机构的注意义务

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患者徐某，男，51岁，以“左腹股沟肿物伴疼痛2小时”为主诉于年2月18医院，入院诊断：1、左腹股沟斜疝，2、胆囊结石。2月20日在全麻下行左腹股沟斜疝无张力修补术，但手术不顺利，后改为开放性腹股沟疝修补术。2月21日上午9时，患者小便时突发晕厥倒地，抢救后转入ICU进一步治疗，经抢救无效于3月2日死亡。经委托鉴定机构尸检和过错鉴定，患者的死因为肺动脉血栓栓塞引起急性呼吸循环障碍并发全身炎症反应综合征而导致多器官功能衰竭而死亡，医疗机构对患者的诊疗过程存在过错，承担次要责任（比例为20-40%）。鉴定机构认为医疗机构的过错主要体现在：对术前检查患者血清纤维蛋白原、D-二聚体测定结果异常的临床意义存在认识不足，尤其是D-二聚体。D-二聚体测定是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞症的重要试验，患者D-二聚体测定为0.mg/L(正常值为小于0.55mg),结果存在异常，但院方在术前讨论（包括病程记录）对此，没有进行任何的分析、判断以及相应的处置措施等，包括在术前谈话、手术同意书也没有告知术后可能出现肺血栓栓塞症的并发症，说明院方对此存在认识不足，也就是说医疗机构没有尽到应尽的注意义务。因此，在实践中，医疗机构（医务人员）没有尽到应尽的注意义务，往往是医疗机构承担医疗损害责任的一个重要的原因。据医法会《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》统计，年人民法院受理的医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构因未尽注意义务、延误治疗而败诉的案件最多，占比达41%。

原《侵权责任法》第五十七条，现《民法典》第条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。何为“诊疗义务”？诊疗义务实际上主要是指医师的注意义务。注意义务是法学专业上的一个专业术语，指一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害。注意义务通常分为一般注意义务和高度注意义务。一般注意义务是指医务人员的基本要求，即要求医务人员在使用医疗技术进行诊断、诊疗的过程中，始终保持善意，尊重患者的生命权、健康权、人格权。高度注意义务是指医务人员在每一个诊疗环节均应遵守的具体规定与要求，要求其提起特别的注意，防止发生不应发生的“意外”。在医疗纠纷领域，违反高度注意义务的过错行为较违反一般注意义务更为常见。本文着重探讨医务人员的高度注意义务。

首先，高度注意义务要求医务人员在行医的各个环节均应提起特别的注意，包括检查、诊断、用药、手术、观察、告知等环节。每个环节对医务人员都有特别的要求，包括诊疗常规、护理规范、专家共识及约定俗成的规定。例如，本文中涉及的案例，患者术前检查D-二聚体测定0.mg(正常值为小于0.55mg)、纤维蛋白原定量5.70g/L（正常值为2-4g/L）两项指标明显增高、属于高凝血症的情况下，按常规需要考虑患者是否存在深静脉血栓的情况，应当对患者进行进一步的检查如深静脉血管B超检查来进行排除。但医生没有进一步的检查，就认为不存在手术禁忌，安排患者进行手术，结果在术后第一天就出现肺动脉血栓栓塞，最终导致患者抢救无效死亡的后果。如果医生能够履行高度注意的义务，发现患者术前检查存在高凝血症的情况，进行进一步的检查，就能够发现患者在术前就存在深静脉血栓，有手术禁忌，暂不手术，那么患者死亡的结果完全是可以避免的。

其次，高度注意义务要求医务人员在每一诊疗环节的具体措施操作实施过程中均应提起特别的注意。如护理规范要求对每一例的静脉输液均应严格做到“三查七对”。再如前述病例，患者术前检查D-二聚体测定0.mg(正常值为小于0.55mg)、纤维蛋白原定量5.70g/L（正常值为2-4g/L）两项指标明显增高、已经属于高凝血症的情况下，但院方在术前讨论（包括病程记录）对此，没有进行任何的分析、判断以及相应的处置措施等，包括在术前谈话、手术同意书也没有告知术后可能出现肺血栓栓塞症的并发症，说明院方对此没有提起特别的注意。

再次，高度注意义务要求医务人员注意了解与患者本次疾病有关的，患病后未能主动提供的信息，如过去史、个人史、家族史、饮食史等。如前述病例，其是以“左腹股沟肿物伴疼痛2小时”为主诉入院，入院诊断：1、左腹股沟斜疝，2、胆囊结石。其在入院时也不知道有静脉血栓，但医生在得知术前血液检查结果D-二聚体测定、血清纤维蛋白原定量都超标的情况下，没有进一步询问患者是否存在深静脉血栓的症状及做进一步的检查，这也是需要注意改进和提高的。

如何判断医疗机构（医务人员）是否尽了高度注意的义务？首先应重视在诊疗的各个环节如诊断环节、诊疗计划的制定环节、护理过程及各种注射环节、手术环节、麻醉环节、输血环节、转诊（会诊）环节、院内感染防范环节、医患沟通及病情告知环节等是否尽了高度注意义务。其次，重点应考察医务人员所实施的医疗行为是否符合卫生法律、法规、规章、诊疗规范等具体标准的要求与规定。此外，还需考察诊疗行为是否达到了当时的医学水平。

注释：

[1]司法部司法鉴定科学技术研究所编著《医疗纠纷的鉴定与防范》科学技术出版社。

[2]医法会《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》。

作者介绍

温杏钦

合伙人

专业领域丨刑事、民商事诉讼、投资业务

邮箱丨wenxingqin