综述肺血栓栓塞症延迟诊断相关因素概述

本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，,18(10):~

作者：孔颖颖，兰学立*，陈济超

单位：医院呼吸科，北京

摘要

肺血栓栓塞症(PTE)发病率和病死率较高，早期诊断和治疗是改善其预后的关键，但PTE临床表现多样化，缺乏特异性，导致漏诊、误诊情况严重。本文从患者、临床医师、医院三个层面对PTE延迟诊断的发生及原因做一梳理，重点阐述PTE与易混淆疾病(冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病)的鉴别思路，以期提高PTE早期诊断率。

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE发病率及病死率高，指南推荐PTE诊断流程从临床可能性开始，但前提是医师已考虑到PTE。由于PTE临床表现缺乏特异性，误诊率和漏诊率高达80%[1]。国外报道16%的PTE患者起病10d以上才被诊断[2]，而国内的报道称46%的患者起病7d以上才被诊断[3]。研究认为高龄和症状不典型是PTE延迟诊断的主因[4]，考虑老年人多合并心肺基础病，且PTE的症状体征常与心肺疾病混淆或并存，因此不易被识别。本文主要从患者延误、临床医师漏诊、医院延误三方面对可能引起PTE延迟诊断的因素作一综述，以期为临床及早识别PTE提供理论参考。

1患者诊断延迟

Bulbul等[5]研究显示31.6%的PTE患者在症状出现24h内就诊，30.4%的患者于症状出现1周后就诊，通过分析发现就诊时间与疾病严重程度明显相关，症状轻者就诊延迟时间增加，症状重者就诊积极，延迟时间较短或未延迟。Walen等[6]通过调查发现PTE患者诊断延迟时间为(4.2±9.9)d，其早期就诊的主因为胸痛，患者认为胸痛是较危险的心血管疾病而选择及早就医，但因认为呼吸困难、发热、咳嗽等属于轻度症状而忽视就诊导致了诊断延迟。除症状外，患者社会人口学特征(年龄、性别、受教育水平、医疗保险形式、种族、宗教信仰等)也与诊断延迟相关。Aydogdu等[7]发现单身、独居、养老院、女性、患阿尔兹海默病、教育水平低等PTE患者其延迟诊断的时间较长。总之，PTE患者诊断延迟原因不仅复杂而且很难控制，应加强关于PTE的大众科普教育。

2临床医师漏诊

2.1危险因素评价不充分

临床医师对肿瘤、手术或创伤、制动、口服避孕药等PTE常见危险因素警惕性高，可早期诊断PTE。而复发性PTE多有难以识别的危险因素，如遗传性因素(生理性抗凝物质缺陷)和获得性因素(抗磷脂抗体综合征)等[8]。因此，对PTE患者进行初始治疗缓解后，应追溯危险因素，评估复发风险。

2.2症状缺乏特异性

PTE常见的临床表现有呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、烦躁不安、咯血、心悸等，这些症状的出现有助于早期识别PTE[9]，但PTE也可有下列医师警惕性不高症状的首发表现[10]。

2.2.1发热欧洲指南表明PTE患者发热率为10%[11]，而我国PTE诊治与预防指南[12]提供的数据为24%～43%，且患者多为低热，只有少数个案报道[13]提出PTE可出现高热。PTE出现发热的机制有两个，一是出血性肺不张和肺梗死后，出血坏死物质引起的吸收热，此为主要原因；二是组织损伤后内源性炎性因子参与了急性炎症反应[14]。因此，临床上遇到低热但无明显感染症状的患者需警惕PTE。

2.2.2咳嗽咳嗽是导致PTE延迟诊断的重要原因之一[15]。目前鲜有PTE引起慢性咳嗽机制的相关报道，可能原因为栓塞部位的肺血流量减少后肺泡死腔样通气增大，导致局部肺组织低氧等因素引起了局部肺毛细血管通透性增加、间质和肺泡内液体渗出增多，刺激了肺毛细血管旁感受器(J感受器)，从而引起咳嗽。对于慢性咳嗽患者，如伴有不能解释的胸闷症状(尤以活动后明显)并除外可引起胸闷的常见疾病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)、咳嗽变异性哮喘等时，需警惕PTE可能[16]。

2.2.3晕厥既往报道称PTE伴发晕厥的发生率为7%～15%[17]，但最新一项多中心临床前瞻性研究[18]结果引起全球卫生界广泛







































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