肝脏血管病专栏丨儿童非肝硬化门静脉血栓的

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文章简述

门静脉血栓（Portalveinthrombosis，PVT）常与遗传性高凝状态和局部血管损伤有关。PVT是儿童非肝硬化门静脉高压（Portalhypertension，PH）最常见的病因（GugigR,etal.WorldJGastroenterol;18(11):–84.）。儿童PVT在不同的年龄阶段均可出现门静脉高压并发症，包括静脉曲张导致的消化道出血、脾大、脾功能亢进和腹水（SchettinoGC,etal.JPediatr(RioJ);82:–8.），多采用保守治疗方法管理门静脉高压并发症。若保守治疗效果欠佳，则采用介入治疗或外科手术（AlbertiD,etal.JPediatrGastroenterolNutr;57:–26.）。经颈静脉肝内门体分流术（Transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是一种介入治疗方法，即使有粗大的门静脉海绵样变性侧支血管的儿童PVT患者也可行TIPS（DiGiorgioA,etal.JPediatrGastroenterolNutr;54:–.）。肠系膜上静脉-门静脉旁路术（Meso-portalbypass，MPB）是恢复肝内门静脉生理血流的最佳选择。

DigestiveandLiverDisease杂志于年2月在线发表了一篇题为《儿童非肝硬化门静脉血栓的病因、特征及结局：一项意大利的全国多中心研究》的文章。这项研究旨在总结儿童PVT诊断时的临床特征、促凝状态的患病率和可能的危险因素以及长期随访数据。

DiGiorgio等收集了意大利9家医院的儿科肝病中心收治的例儿童PVT患者。获取相关数据：（1）与PVT可能相关的临床因素（早产、先天畸形、新生儿疾病、脐静脉置管、重度感染和手术）；（2）先天性及后天性促凝疾病；（3）末次随访数据包括生存率和手术的必要性。

例儿童PVT患者的平均年龄为4岁。既往有早产史（61%）、脐静脉置管史（65%）、新生儿疾病史（79%）。诊断时合并脾大（40%）、消化道出血（36%）、脾功能亢进（6%）、无症状（18%）。71例患者在诊断时行内镜检查，其中，62例（87%）存在食管静脉曲张。平均随访时间为11.3年，63例（34%）患者需要手术或TIPS。10年生存率98%，分流术开通率90%。脾脏大小、静脉曲张出血和脾功能亢进是手术或TIPS的相关因素（P＜0.05）。

这项研究表明，PVT与先天疾病和后天的合并疾病相关。早产史、新生儿疾病史和脐静脉置管人群应考虑排查PVT。约三分之一的患者有脾大、静脉曲张出血和脾功能亢进，这些是手术的相关因素。

重要研究结果分析及其临床意义

1.门静脉血栓的危险因素及临床特征

（表格引自原文献）

这项针对儿童PVT临床特征和结局的多中心研究共纳入例患者，例为男性（54%）。PVT的危险因素可能包括以下几个方面：（1）早产史例（61%）；（2）早产相关疾病例（79%），包括呼吸系统疾病70例（53%）、心脏畸形12例（9%）、非心脏的畸形13例（11%）、脓毒症或脐炎11例（8%）、血液系统疾病8例（6%）和其他疾病9例（7%）；（3）脐静脉置管例（65%）。

脐静脉置管是PVT的危险因素之一。文献报道，脐静脉置管相关PVT比率是0~43%（WilliamsS,etal.SeminFetalNeonatalMed;16:–39.）；本研究提示，脐静脉置管相关PVT比率是65%。通过脐静脉置管建立中心静脉通路，以管理早产并发症，因此本研究显示脐静脉置管比率高可能与早产比率高（61%）有关。高早产率和新生儿相关疾病（79%）是高凝的相关因素。其中，最常见的新生儿相关疾病是呼吸系统疾病（53%）。

2.76例患者的遗传性高凝状态的相关因素

（表格引自原文献）

PVT的遗传因素包括凝血酶原、Ⅴ因子Leiden、四氢叶酸还原酶基因突变或蛋白C和S缺乏症。研究者对76例儿童筛查遗传性高凝状态，结果显示蛋白C和S缺乏症15例（单纯蛋白C缺乏6例、单纯蛋白S缺乏2例、两者均缺乏7例）、凝血酶原GA基因突变2例、Ⅴ因子Leiden-M基因突变2例、四氢叶酸还原酶CT和AC基因突变11例。

本研究提示蛋白质C和S缺乏症患病率约50%，但Seixas等发现蛋白质C和S缺乏症不是儿童PVT的相关因素（SeixasCA,etal.Haematologica;83:.）。目前四氢叶酸还原酶基因突变与PVT的关系尚不明确，但Pietrobattista等发现四氢叶酸还原酶CT基因突变是PVT的危险因素（PietrobattistaA,etal.WorldJGastroenterol;16:6–7.）。V因子Leiden-M基因突变与PVT的关系也尚未得到证实。

3.例儿童肝外门静脉阻塞的末次随访数据

（表格引自原文献）

平均随访时间为11.2年，例（99%）患者存活；2例（1%）患者死亡，年龄分别是2岁和6岁，因支气管肺发育不良和因早产引起的慢性肺病而死于肺炎。例（66%）患者保守治疗；63例（34%）患者手术或TIPS，包括30例（48%）肠系膜上静脉-门静脉旁路术、16例（25%）远端脾肾分流术、7例（11%）近端脾肾分流术、4例（6%）肠腔分流术、2例（3%）脾切除术、1例（2%）门腔分流术、1例（2%）肝移植、2例（3%）TIPS。进行分流手术的60例患者中，54例（90%）分流道保持通畅。

肠系膜上静脉-门静脉旁路术是儿童PVT患者的主要治疗方法，其可恢复肝内生理血流（ShneiderBL,etal.Hepatology;63:–80.）。在需要手术但解剖部位不适合肠系膜上静脉-门静脉旁路术或TIPS的患者中，可考虑行门体分流术。肠腔分流术成功率高，通畅性好；远端脾肾分流术可避免严重的高氨血症；脾切除联合近端脾肾分流术适用于巨脾和脾功能亢进。

4.两组患者的临床特征比较

（表格引自原文献）

研究者根据治疗方式将患者分为两组，G1组为β受体阻滞剂或内镜治疗，G2组为手术或TIPS治疗。通过单因素分析，探讨患者选择治疗方式的相关因素。研究者发现，性别、年龄、脐静脉置管、新生儿相关疾病、PVT诊断时内镜检查提示静脉曲张与儿童PVT治疗方式的选择无关，但是PVT诊断时脾脏大小、静脉曲张出血和严重脾功能亢进是选择手术或TIPS的相关因素。多因素分析发现，门静脉高压相关并发症增加了选择手术或TIPS治疗的比率，但是无统计学意义。然而，脾功能亢进是选择手术治疗的独立相关因素。

总结及展望

本研究是迄今为止纳入儿童PVT样本量最大的调查，但是资料的完整性欠佳。PVT与先天性或后天性疾病有关，其诊断常常被忽视。然而，若出现门脉高压相关并发症，则可考虑诊断PVT。早产史、新生儿全身性疾病和脐静脉置管应在新生儿出院前使用多普勒超声排查PVT。尽管儿童PVT患者存活率良好，但有三分之一的患者出现脾大、静脉曲张出血和脾功能亢进，其是手术或TIPS治疗的相关因素。

本文作者

易芳芳，医院消化内科，大连医科大学研究生院。

“国际肝病-肝脏血管病”

专栏发起人及校审

祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。据Scopus统计，H-index为29，总共次引用。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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