指南新冠肺炎的防控和救治需有效预防V

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新型冠状病毒肺炎（NovelCoronavirusPneumonia，NCP）是一种新型的呼吸道传染病。年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了NCP患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也陆续发现了此类病例。在一线临床医师的实践中，发现将近20%的NCP患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱。重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。部分NCP患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。

建议:在NCP的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕肺栓塞（PTE）的发生，及时给予相应治疗。

VTE危险因素和风险评估

从现有的调查结果发现大部分NCP患者都有发热，因此即使是普通型的NCP患者也可能会因为物理降温或药物的因素出现失水，后期合并胃肠道症状的较多，包括腹泻、纳差等，导致机体的非显性和显性失水严重，出现液体容量不足，血液浓缩等进一步增高血液黏稠度，是VTE的危险因素之一。

NCP患者可能存在其他多种VTE危险因素，重型患者，一旦合并其他感染（如细菌、真菌等）、卧床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基础疾病者的人群中[2]，VTE的风险进一步增加；收住ICU的危重型患者由于低血压或休克、昏迷或镇静等因素可导致肢体静脉血液回流减慢，血流淤滞。

重型或危重型患者由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用也会导致血液高凝；机械通气、中心静脉置管、手术等操作会导致血管内皮损伤。以上因素综合存在，可能导致DVT的发生，甚至有血栓脱落导致致死性PTE的可能。

因此，所有NCP住院患者均应进行VTE风险评估，建议基于不同的临床情况进行VTE风险评估：

对于年龄≥40岁，卧床3d，确诊NCP同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者；年龄≥75岁、急性感染性疾病（尤其是重症感染或脓毒症）、呼吸衰竭、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、肥胖（体质指数≥30kg/m2）、既往VTE病史、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性脑梗死、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病。确诊NCP，收住内科的住院患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估，总分≥4分为VTE高危患者，4分为VTE低危患者。确诊NCP，如果面临外科手术或创伤，建议采取Caprini风险评估模型。对于妊娠或产妇，如果出现NCP，同时合并以下危险因素：制动、VTE史、先兆子痫或胎儿宫内发育迟缓、易栓症、输血、产后感染、并发系统性红斑狼疮、心脏病和镰刀形红细胞贫血症等，提示患者存在较高的VTE风险；其他的风险因素包括：肥胖、多胎妊娠、产后出血等。

重型和危重型NCP患者的VTE预防建议

NCP患者治疗期间，需要根据VTE风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略，并动态观察患者病情进展和变化。

1．重型和危重型NCP合并低出血风险患者的预防策略：

对于低出血风险的重型和危重型NCP患者，推荐首选低分子量肝素（LMWH）皮下注射进行预防，对于多数患者，可应用U或U，1次/d，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；因LMWH由肾脏清除，需注意患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情况下U，皮下注射，2次/d。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型NCP患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用体外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。

使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。在VTE预防过程中注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理[9]。并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。

2．重型和危重型NCP合并高出血风险患者的预防策略大多数重型和危重型NCP患者可能存在基础疾病、凝血功能障碍、使用激素等情况，从而导致出血风险增加，因此需要积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防，比如间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）等。机械预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。重型和危重型NCP患者，如果出血风险高，可以考虑IPC，每日使用时间应该在18h以上。卧床超过72h的患者使用IPC应慎重，可先做双下肢静脉超声排除静脉血栓后再使用IPC，以避免新形成的静脉血栓脱落而导致PTE的发生。在高出血风险的患者中，推荐应使用IPC和（或）GCS联合使用，直到出血风险降低。如果患者离开ICU，开始活动，但活动受限，其他VTE风险因素持续存在，可考虑使用GCS。

轻型和普通型NCP患者的VTE预防建议

对于轻型和普通型NCP患者，隔离治疗是切断传播途径的有效手段。对于隔离治疗的普通型NCP患者，隔离治疗使活动空间受到限制，活动时间减少，久坐或卧床时间增加，会导致下肢静脉血流速度减缓，静脉血流淤滞容易发生下肢DVT。

对于隔离治疗的轻型、普通型NCP患者，尤其是对于有发热、合并胃肠道症状（如腹泻、纳差等）的患者，注意及时补充水分；对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选LMWH；对于治愈出院的患者，如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防；疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。

NCP患者合并VTE的识别与诊治

无论是普通型、重型、危重型NCP患者还是治愈出院的患者，都需要动态监测其病情变化。尤其是对于卧床3d的患者，如果出现单侧下肢或者双侧下肢的不对称疼痛、肿胀或不适，或中心静脉置管的患者出现置管侧肢体局部肿胀或浅表静脉充盈，需要警惕DVT的发生；如果出现用基础疾病（如NCP本身）难以解释的胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症等，应该警惕PTE的发生。

1．D-二聚体的评价和疑诊DVT的处理策略

对于NCP住院患者，如果有条件，应该监测D-二聚体或其他凝血指标的动态变化，肺炎早期D-二聚体的升高可能和炎症反应有关，急剧的突然升高，并伴有呼吸衰竭表现，往往提示急性炎症反应风暴，提示病情进展。随着病情的控制，D-二聚体逐渐下降并恢复正常。

如果NCP控制稳定，而D-二聚体进行性升高，或者D-二聚体在恢复过程中又进行性升高，如果没有原发病进展的证据，应该考虑完善双下肢静脉超声除外下肢DVT，如果有上肢或上腔静脉置管，应该完善上肢静脉超声检查除外上肢DVT。

在危重症NCP救治过程中，少数患者会使用ECMO，适宜的抗凝强度和ECMO流量，对于DVT有一定的预防作用，在ECMO运行期间应该注意血栓和出血的平衡，并进行VTE的动态监测和管理。

2．疑诊PTE的处理策略和危重患者的救治

临床高度怀疑PTE的患者，诊断应结合临床症状、实验室检查及床旁检查（下肢静脉超声及超声心动图）进行综合判断，如果明确下肢DVT或发现右心血栓的证据，则可以按照急性PTE进行治疗。如果无法明确，若防护条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）除外PTE。考虑到NCP本身的传播风险和肺部病变存在导致的假阳性因素，不建议通过肺通气-灌注显像进行PTE的诊断。

具有VTE危险因素者,若出现PTE的症状或体征时，需要进入诊断流程，主要包括：疑诊、确诊、求因与危险分层，并根据危险分层制定相应的治疗策略，具体方案参见《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》与《中国血栓性疾病防治指南》。

对于已经出院和住在隔离区域（医院等）的患者，应该嘱患者注意适当活动，多饮水，尽量避免久坐或卧床不动。当出现单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变青紫、暗红、胸闷、胸痛或呼吸困难时，需警惕VTE的发生。一旦发生不要惊慌，勿按摩患肢及大幅度活动，应尽快告知主管医师医院就诊。

随着时间的推移和临床经验的积累，对NCP的治疗会逐渐趋于成熟，但是，某些潜在的并发症可能会显著影响到患者的预后。对VTE的风险评估和预防在NCP的综合救治过程中尤为重要。部分患者病情变化迅速，在治疗过程中VTE风险和出血风险存在动态改变，应动态评估，适时调整策略，减少VTE的发生，防止致死性PTE的发生，切实保障患者安全，促进患者早日康复。指南

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