CSCO指南更新中国专家中

北京哪里白癜风看的好 https://wapyyk.39.net/bj/zonghe/89ac7.html

一、小细胞肺癌诊疗指南-病理学

讲者：中医院应建明教授

病理诊断：形态及免疫组化

经典小细胞肺癌（SCLC）拥有典型的组织及细胞形态，其组织结构与细胞形态在《CSCO小细胞肺癌指南》中基本无变化。核分裂数按照10/2mm2进行计数，在核分裂应计数热点区域，当数值接近阈值时，应选取3个2mm2区域报告平均值。复合型SCLC包括SCLC与其他任何NSCLC成分（如腺癌、鳞癌、大细胞神经内分泌癌），在复合型SCLC中，除大细胞癌、大细胞癌神经内分泌癌的比例需≥10%外，其他NSCLC成分无比例要求。

CD56、Syn、CgA、TTF-1、CK、Ki-67是诊断小细胞肺癌的可靠指标，TTF-1主要用于腺癌的标记，P40为鳞癌的免疫组化标记物。对于不具有神经内分泌形态学特征的癌种，不推荐进行神经内分泌标记物染色。

鉴别诊断：其他神经内分泌肿瘤

比例在1.5~10%的SCLC不表达经典神经内分泌标记。此时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性特点及高Ki-67指数（一般为50%~%）有助于诊断。在10%~20%缺乏神经内分泌形态特征的腺癌或鳞癌中，可检测到神经内分泌标记物阳性。但明确的腺癌或鳞癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。

依据版WHO分类标准，肺神经内分泌肿瘤单独依靠形态学，根据核分裂像和是否存在坏死进行分类，Ki-67阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加Ki-67检测，有助于肿瘤科医生进行治疗决策，同时有助于区分不典型类癌和高级别神经内分泌癌的鉴别，并可避免将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为SCLC。

分子病理：进展与尚存问题

近年来研究表明，SCLC具有明显的分子水平异质性。如，TP53和RB1双等位基因失活、Notch信号通路改变及体细胞基因拷贝数变异等。另外提出了基于谱系定义转录因子的分子分型概念，按照ASCL1、NEUROD1、YAP1和POU2F3的高表达将SCLC分为四个分子亚型（SCLC-A，-N，-P，-Y)。SCLC-A和SCLC-N为神经内分泌表型，伴有神经内分泌分化驱动基因INSM1及TTF-1等高表达；SCLC-P和SCLC-Y亚型为非神经内分泌表型，伴有上皮间质转化、NOTCH、HIPPO信号通路等激活。体外实验研究及部分小样本临床试验观察到不同分子亚型的治疗敏感性不同。随着对SCLC异质性的深入认识，未来可能会践行出以分子生物学为指导的临床新兴疗法。另外，分子分型具有可塑性，其尚存问题包括重复性、普适性、技术性等问题。

二、小细胞肺癌诊疗指南-内科

讲者：医院柳影教授

新增I级推荐：度伐利尤单抗联合EC方案一线治疗ES-SCLC

《CSCO小细胞肺癌指南》将“度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂4周期后度伐利尤单抗durvalumab维持治疗”由III级推荐修订为I级推荐（优选，1A类）。基于度伐利尤单抗在中国获ES-SCLC适应症的CASPIAN研究3年数据显示，D+E方案治疗3年仍然存活的患者是EP方案治疗的3倍，进一步支持D+EP方案作为SCLC一线治疗的标准治疗选择。

新增II级推荐：ES-SCLC一线治疗中：曲拉西利或G-CSF；SCLC二线治疗中：曲拉西利或G-CSF

将“曲拉西利或G-CSF（含铂化疗±免疫检查点抑制剂前预防应用）”作为II级推荐（2A类）。将“曲拉西利或G-CSF（拓扑替康前预防应用）”作为II级推荐（2A类）。在广泛期SCLC一线治疗的随机对照临床研究（G1T28-02、G1T28-05）中，患者随机分配接受曲拉西利或安慰剂治疗，结果显示曲拉西利组较安慰剂组可显著改善患者化疗体验，降低疲劳、中性粒细胞减少、贫血和血小板减少的发生率，并减少G-CSF的使用和输血。曲拉西利联合化疗和Atezolizumab治疗广泛期SCLC的G1T28-05研究表明，在多项随机ES-SCLC研究中，曲拉西利始终显示血液学不良事件显著减少。拓扑替康前联合曲拉西利或安慰剂二三线治疗ES-SCLC的G1T28-03研究结果显示，曲拉西利可显著降低第1周期严重中性粒细胞减少持续时间。基于TRACES研究，曲拉西利被国家药监局药品审评中心（CDE）纳入优先审评审批程序。

新增III级推荐：斯鲁利单抗联合EC方案一线治疗ES-SCLC。

ASTRUM-研究是首个PD-1抑制剂一线治疗ES-SCLC获得阳性结果的研究，也是首个中国研究者主导的国际多中心ES-SCLC一线免疫治疗的研究。年4月7日FDA授予斯鲁利单抗治疗SCLC孤儿药资格。

新增注释部分

依据CAPSTONE-1研究，注释部分新增“SHR-（阿得贝利单抗）是国产的人源化PD-L1抑制剂，SHR--III-研究是一项随机、双盲、III期研究，评估了SHR-或安慰剂联合依托泊苷和卡铂用于广泛期SCLC一线治疗的有效性和安全性。注释部分新增TQB--04研究（TQB联合安罗替尼和化疗）、JUPITER研究（特瑞普利单抗联合化疗）、BGB-A-研究（替雷利珠单抗联合化疗）等免疫检查点抑制剂联合化疗的III期研究已经结束入组，期待结果公布。

在新增注释部分的SCLC中增加了ALTER研究亚组结果，安罗替尼能够改善ALTER研究中多个亚组的PFS，也能够改善既往接受胸部放疗患者的OS，存在胸膜转移和肝转移的患者有从安罗替尼治疗取得生存获益的趋势。安罗替尼联合PD-L1抑制剂TQB治疗实体瘤的IB期研究中也观察到了初步疗效，在纳入6例多线治疗的SCLC中有4例获得了PR。

在注释内容5的局限期SCLC内科治疗中，新增加“免疫治疗在局限期SCLC也进行了初步探索”。依据STIMULI研究，LS-SCLC放化疗之后接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗巩固治疗未改善患者PFS，OS也无统计学差异；OS亚组分析发现，超分割放疗有OS获益的趋势。正在进行的其他免疫治疗与放化疗联合治疗的研究（如ADRIATIC研究、SHR-13-III-研究、MK-/KEYLYNK-研究）也是目前LS-SCLC研究的热点。

三、小细胞肺癌诊疗指南-放疗

讲者：中山大学肿瘤防治中心陈明教授

基础知识

SCLC占所有肺癌病例的大约15%，在疾病确诊时，局限期SCLC占所有SCLC的约30%。SCLC的发生与吸烟密切相关，90%以上的SCLC患者曾经有吸烟史或正在吸烟，且其发生的风险与吸烟的时间及数量呈正相关。SCLC多发生于段支气管以上的大气道，临床表现多为肺门周围的中央型肿块，肿瘤通常环绕支气管或沿支气管粘膜下广泛浸润。SCLC是一类有少量胞浆，细胞界限不明显，染色质细颗粒状、核仁缺乏或不明显的小细胞恶性上皮肿瘤。与NSCLC相比，SCLC细胞小，核分裂更多，细胞边界不清，坏死更广泛，胞浆更少，染色质更细。

放疗解读

基于SEER、NCDB数据库的回顾性研究显示，术后病理分期为N2的局限期SCLC需予PORT。立体定向消融放疗在早期NSCLC中可能具有与手术切除相当、优于传统放疗的疗效。与传统的分割放疗相比，立体定向消融放疗可为患者提供后勤便利，减少立体定向消融放疗用于治疗无法手术的早期淋巴结阴性SCLC。另外，分期超出T1-2N0的局限期SCLC同步放化疗优于序贯。

对于临床确诊为LS-SCLC的患者，如果分期为I-IIA（T1-2N0M0），可以选择手术+化疗±胸部放疗或立体定向放射治疗+化疗。分期为IIB-IIIC期（T3-4N0M0；T1-4N1-3M0）时，可以选择根治性同步放化疗+全脑预防性放疗，不能耐受同步放化疗者可予序贯放化疗+全脑预防性放疗的治疗策略。临床确诊为广泛期SCLC且分期为IV时，其治疗方案以化疗联合PD-L1抑制剂免疫治疗为主。全身治疗疗效好的患者可考虑原发病灶±转移病灶放疗±全脑预防性放疗。对于绝大多数局限期SCLC患者，放疗联合化疗的综合治疗是标准治疗方案。

后续更精彩，敬请