SCC面对高出血风险患者的

“过去，高出血风险（HBR）人群是被临床研究遗忘的群体；现如今，BioFreedom?的出现为超短双抗治疗带来了可能，也为HBR人群提供了全新选择！

BioFreedom支架目前已成为全球目前唯一获得FDA，CE，日本药监机构（(PMDA)），中国药监局（NMPA）四大监管机构都获批，且都获得“HBR”适应症的支架。至此，HBR人群的介入治疗或将迎来崭新篇章。”

年4月15日

第23届南方国际心血管病学术会议（SCC)举办期间，蓝帆医疗旗下吉威医疗冠名的卫星会在午间时分如约而至。

本场会议特别邀请国内冠脉介入治疗领域知名专家，医院谭宁教授、医院刘巍教授、医院胡笑容教授共同担任主席，同医院潘宏伟教授、医院（青岛）由倍安教授、重庆医医院杨可教授、医院朱可云教授带来精彩的理论讲座。

胡笑容教授作为主席在开场致辞中讲道，中国PCI年例数已达万例，成为冠心病的常规治疗。但由于PCI后需要长期乃至终生服用抗血小板药物，有部分患者会出现出血的并发症，而随着老龄化的加剧，HBR患者人数逐渐增多，这为治疗策略的制定及保障患者的预后都带来极大挑战，HBR患者的识别及出血事件的防治也成为冠心病治疗领域中的一个热点。对于HBR患者，如何为他们选择合适的治疗器械及术后抗血小板治疗策略，是使他们获得良好预后的关键。

今天由吉威医疗主办的HBR患者PCI治疗策略及器械选择的研讨会，就主要会向大家介绍PCI术后抗栓治疗的现状，以及针对不同类型高出血风险患者的治疗方案推荐。同时，结合BA9无聚合物药物支架BioFreedom在HBR患者人群中的一些真实应用的病例，来分享一下这款支架在HBR患者中的应用优势及实际应用体会。

潘宏伟

PCI术后抗栓的真实现状-血栓与出血并存

潘宏伟

医院

医院心血管内三科主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，兼任国家心血管病中心质控委员会冠心病组专家。

湖南省医学会心血管病专业委员会委员，中国胸痛中心湖南联盟秘书长，湖南省康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会副主任委员，中国老年医学学会舒缓医学分会常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员，医院协会血管病综合诊疗管理专业委员会委员，湖南省健康管理学会血管健康风险评估与管理专业委员会常委。中国介入心脏病大会工作组成员，CHIP中国俱乐部专家组成员。从事心血管临床20余年，擅长冠脉介入诊治。

医院潘宏伟教授认为，抗血小板治疗需要全程管理，但血小板功能复杂，无法用单一指标概括，多种检测方法检测可以从不同角度评估。

通过各类PCI术后血栓风险评估方法和高出血风险评估方法分析临床择期手术患者发现，PCI患者术后高血栓与高出血并存的现状，所以在进行冠心病的综合防治时需要精准评估，科学防治，兼顾血栓和出血风险。

潘教授认为目前ARC-HBR共识，是目前临床上最简化，敏感性最高的高出血风险评估方法。在抗栓、抗凝用药选择及出血危险权衡的时候，需要积极合理应对，防止次生灾害，根据最新指南、共识可以选择更合理、更安全的抗栓药物方案。

由倍安

肿瘤患者冠心病介入治疗选择

由倍安

医院（青岛）

医院（青岛）心内科副主任。

从事冠心病介入诊疗技术十余年，能带领团队优质高效地完成心包穿刺置管引流术、冠状动脉造影术、血管内超声术、冠状动脉介入治疗术包括球囊扩张、支架置入、斑块旋磨等技术操作。累计完成冠状动脉造影术上万例，冠状动脉内支架置入术数千例，尤其擅长冠心病急性心肌梗死的急诊介入治疗，每年完成急性心肌梗死的急诊介入诊疗例左右，挽救了很多病人的生命。

现为中国医促会胸痛分会常务委员，中国医师协会心脏重症专家委员会委员，国家卫计委冠心病介入诊疗培训基地导师，山东省心血管疾病介入诊疗技术质控专家委员会委员，山东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员，山东省医学会介入心血管病分会委员，山东省医学会急诊医学分会胸痛学组组长。曾任长城国际心脏病学会议主席团成员和特邀专家，中国心脏重症大会主席团成员兼秘书长，齐鲁介入心脏病学论坛主席团成员，齐鲁心血管专家论坛执行主席。

心血管疾病及恶性肿瘤都是导致人类死亡的前几位病因。由于冠心病接受介入治疗后常规的抗血栓治疗会提高外科手术中的出血风险，所以当恶性肿瘤与冠心病同时存在时，究竟是先外科手术治疗肿瘤，还是先行冠心病介入治疗一直以来是备受争论的话题。而这种情况往往需要临床术者根据患者的情况进行充分评估和判断。

来自医院（青岛）的由倍安教授带来了一例肿瘤患者的介入治疗的病例分享，并对于此类较高风险患者的PCI策略展开了讨论。患者为一75岁女性，主诉发作性胸痛2月余入院，既往高血压病史20余年，无其他风险因素，hs-cTnI升高，心脏超声未发现室壁运动异常，提示存在心肌损伤，可能面积较小。初步诊断为：冠脉动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能NYHA分级Ⅱ级；高血压病3级（极高危）；心律失常（室早）。

同时常规查体发现患者肺上叶有一占位性病变，经过肿瘤标志物检查、胸部CT及气管镜病例检查后明确为非小细胞肺癌。由于患者合并ACS，所以与胸外会诊后决定先行PCI治疗以减少围手术期不良心血管事件的发生。

造影显示：前降支存在一重度狭窄，回旋支中段CTO，右冠长病变，近段可见不稳定斑块合并严重狭窄，前降支及右冠的病变需要进行处理。考虑到患者活跃期癌症，符合ARC-HBR标准中对于高出血风险患者的主要标准，术后出血风险较高，应优选术后支持短双抗的冠脉支架，于是采用了蓝帆柏盛-吉威医疗最新推出的术后可采用最短1个月DAPT的BioFreedom支架进行植入——右冠植入3.5x28mm，3.5x18mmBioFreedom支架两枚，前降支植入2.25x18mmBioFreedom支架一枚。造影结果血流恢复良好。

术后采用了短双抗的治疗方案，1个月后即行肺上叶切除术，手术顺利，无出血事件发生，结果比较满意。

杨可

消化道出血合并房颤患者PCI治疗方案

杨可

重庆医医院

重庆医医院心血管科主治医师。

毕业于重庆医科大学，重庆医学会心衰学组成员，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等心内科常见病及多发病的诊治，目前主要开展冠脉介入诊疗及起搏器植入等介入技术。

来自重庆医医院的杨可教授分享了一例消化道出血合并房颤患者PCI治疗的病例，并结合实际的治疗方案对这一类型高出血风险患者的治疗策略选择进行了阐述。该名患者是一位76岁的女性，因反复胸闷2月，加重伴胸痛1周入院，既往高血压病史20+年，2型糖尿病病史8年；5个月前因左侧肢体无力就诊，头颅DWI提示多发性脑梗死，现遗留有左下肢跛行；10余年前曾行胆囊切除术。

心电图及心脏超声未见明显异常，结合患者临床表现及病史，初步诊断为：冠脉动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗死、血脂异常。入院后给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物，结合依诺肝素抗凝。

冠脉造影结果提示，该患者为三支血管病变——回旋支上有两处重度狭窄（狭窄程度90%），前降支一处中重度狭窄（狭窄程度70%），右冠左室后支重度狭窄（狭窄程度80%）；入院后心电图发现患者同事合并房扑，需要长期应用口服抗凝药。结合ARC-HBR的判定标准，该患者符合其中2项主要标准及1项次要标准，属于高出血风险患者人群。同时，该患者CHA2DS2-VASc评分6分，HAS-BLED评分3分，究竟是支架术还是保守药物治疗呢？针对此类ACS合并HBR的患者更应该制定个体化的治疗策略。

后根据患者要求即行支架术，考虑到需要平衡患者缺血及出血的风险，遂选择了新一代的药物支架BioFreedom，该支架通过独特的设计可将术后DAPT缩短至最少1个月，同时经过了大规模临床试验的炎症，更加适合于HBR患者人群的介入治疗；经右桡动脉对回旋支行支架植入术，于回旋支中远段植入2.5x14mm，2.75x24mmBioFreedom支架两枚，血流恢复情况满意。

出院时给予阿司匹林+氯吡格雷双抗，结合甲苯磺酸艾多沙班抗凝的治疗，由于患者出血风险也较高，所以在密切观察下用药。

患者术后2周再发头晕、黑朦入院，动态心电图发现患者存在心房纤颤，根据国内关于房颤患者抗凝最新治疗建议，小于1个月的三联方案也是合理的，加上患者使用的BioFreedom支架也有1个月超短双抗方案的证据，遂停用阿司匹林，改为单一抗血小板结合抗凝的方案。

高出血风险人群对于介入治疗策略提出了新的挑战，而支持超短双抗治疗的BioFreedom支架给了临床更足的底气，可以安全地在HBR患者中应用。

朱可云

高出血风险急性心肌梗死的介入治疗一例

朱可云

医院

医院心内科主任，主任医师。

广东省医学会心血管病学分会委员，广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会委员，江门市医学会心血管分会副主任委员，江门市医学会心脏起搏与电生理学分会副主任委员。

从事临床工作三十多年，对心血管疾病诊治有丰富的经验，擅长冠心病介入诊疗技术，获2新会区科技进步二等奖三项，获江门市科学技术二等奖一项，江门科技进步三等奖一项，“无限创新”江门市科学技术奖二等奖一项，编写著作三部，发表论文10余篇。

对于急性冠脉综合征同时合并高出血风险的病人来说，如何平衡其出血及缺血的风险是治疗策略制定的关键。来自医院的朱可云教授通过一例HBR合并AMI的病例，对于高出血风险病人的PCI治疗方案进行了讲解。

此病例是一位男性患者，89岁，主诉突发气促5小时入院，医院住院期间无诱因情况下突发气促，外院心电图提示急性心肌梗死；根据患者自述，同时存在消化道溃疡、冠心病、高血压、肾功能不全、双下肢硬化闭塞症及坏疽病史。入院后检查肌钙蛋白及NTproBNP明显升高，血肌酐μmol/L，eGFR28ml/min，血红蛋白g/L。

入院诊断为：冠心病、NSTEMI、心功能NYHA分级Ⅱ级、高血压病3级（极高危）、十二指肠溃疡、双下肢动脉硬化闭塞并坏疽、慢性肾功能不全，左下肺肿瘤并阻塞性肺炎。根据诊断结果，患者有急诊介入的指征；同时，考虑到患者高龄、消化道溃疡（既往有上消化道出血）、慢性肾功能不全、血红蛋白偏低等情况，符合ARC-HBR判定标准中的2项主要标准（CKD严重贫血）及1项主要标准（年龄75岁），加之既往有消化道出血史，属于出血高危人群，那么患者术后双联抗血小板是否能够耐受，时候会因为DAPT的方案导致再次消化道出血？

冠脉造影显示，前降支近中段严重狭窄，对角支闭塞，回旋支在发出OM后闭塞，OM近端也存在严重狭窄；右冠未见明显的病变。结合心电图的变化，考虑前降支为此次罪犯血管，决定进行干预。手术时考虑患者的出血风险，遂选择了BioFreedom无聚合物BA9药物支架进行了植入，前降支近中段植入BioFreedom支架一枚，对角支行PTCA后结束手术，影像结果比较理想。

术后住院期间采用氯吡格雷+阿司匹林双抗用药，结合抗心衰治疗；出院后一个月随访时，患者无明显不适症状、血压心率平稳，考虑到患者出血高危，且使用的冠脉支架支持术后短双抗方案，于是调整术后抗栓药物为氯吡格雷单抗，以减少出血事件的发生风险。

研究显示，目前有将近40%的患者存在高出血风险（HBR），应避免对这类患者应用过长的DAPT，而使用BioFreedom进行治疗的患者可以安全地将术后双抗时长缩短至一个月，很好地兼顾了ACS合并HBR患者缺血及出血的风险。

随后，本次会议的主席、主持刘巍教授讲到，以我所在的积水潭为例，众多的骨科患者在围手术期就需要双抗治疗，术前发生心梗或严重心血管事件，挑选合适的抗血小板策略就非常棘手，这时候选择更合适的支架，比如BioFreedom支架这样没有聚合物涂层的DES，可以使用一个月双联抗血小板治疗的方案，这样的患者就可以更早的选择单联抗血小板治疗。LEADERSFREE与其他针对抗血小板策略的短期双抗试验不同，是专门针对高出血风险的人群支架选择进行的研究，这个试验提示了对于高出血风险人群，建议通过更适合的支架选择及超短期双联抗血小板治疗方案。

最后，谭宁教授作为主席在会议总结中讲道，由于HBR患者在PCI术后的较高概率出血并发症及可能带来严重的临床事件，这类患者人群也越来越受到临床的