病例集锦33多枝腹腔静脉血栓合并消化

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作者：才开?莎热丽李超徐思成

单位：新疆医院呼吸ICU

急性肠系膜上静脉血栓（acutesuperiormesentericveinthrombosis,ASMVT）是深静脉血栓性疾病的一种类型，过去认为是一种少见的消化道缺血性疾病。由于血管影像诊断技术的提高，腹、盆腔静脉血栓发现比例越来越高，目前认为ASMVT并不少见，占全部肠缺血性疾病的15％。腹腔静脉血栓形成，容易发生肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）[1]、消化道出血、内源性感染以及肠衰竭等，病死率高达50%。有时患者以PTE首先诊断。这些患者经常存在抗凝、溶栓与出血的矛盾。现报道1例多枝腹腔静脉血栓形成合并消化道大出血以及PTE的患者。

临床资料

患者女，32岁。因“流产22天，腹痛、腹胀伴胸闷、气短20天”于年12月6日入本院。主诉孕6个月，22天前无明显诱因出现流产，以后出现腹部阵发性绞痛，伴纳差、腹胀、胸闷以及气短，并出现双下肢浮肿。医院，疗效差（具体药物不详）。给予腹腔穿刺引流术，引出黄色积液，第一天约ml，以后引流量逐渐减少，但为血性腹腔积液，为进一步明确诊断转入本院。病程中患者精神差，纳差，无排便排气1周，小便可。否认糖尿病、结核以及其它疾病史。

入院查体

体温36.5℃，心率次/min，呼吸30次/min，血压／62mmHg（1mmHg＝0.kPa）。神志清，表情痛苦。心率次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。呼吸频率快，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。腹部膨隆，右下腹留置腹腔引流管一根，管腔内可见淡红色引流液，腹肌紧张，全腹有压痛，以下腹部为著，未及反跳痛，未闻及肠鸣音。

入院后辅助检查

入院后辅助检查：WBC39.20×/L，N89.60%，L5.10%，Hb61.00g/L，HCT0.L/L，PLT.00×/L。pH7.，BE0.3mmol/L，HCO3-24.7mmol/L，PaCO.90mmHg，PaO.40mmHg。PCT0.58ng/ml，IL-.pg/ml，CRP22.mg/dl。PT15.2s，APTT25.9s，INR1.27，FIB4.13g/L，FDP47.20μg/ml，D-二聚体.0ng/ml，血K+3.79mmol/L，Na+.85mmol/L，Cl-95.0mmol/L，ALB21.18g/L，AST.77U/L，ALT.87U/L，血脂肪酶.00U/L，BNP.20pg/ml。腹水红色，透亮，LDH.48U/L，李凡他试验阴性，细胞总数.0×/L，白细胞总数8.0×/L，蛋白定量16.1g/L。血CA.20U/mL，ESR24.00mm/h。心电图提示：窦性心动过速，T波改变。心脏B超显示EF61%，SV60ml，CO6.24L/min，肺动脉压力49mmHg。胸腹部B超显示双侧胸腔积液（小于2.0cm），胆囊壁水肿增厚，脾大、脾脏多发局限性低回声，腹腔肠管扩张（最宽处约4.0cm），肝周、脾周、肠间隙及盆腔均可见无回声区肠间隙，较深约3.2cm，透声可。子宫内膜显示不清，双侧附件区因肠气干扰探查不满意。双下肢彩超提示双侧股总、股浅、腘、胫前、胫后动脉及静脉均未见异常。肺动脉造影显示左肺下叶主干及上下叶各级肺动脉管腔，右肺上叶前段及下叶前基底段均可见低密度充盈缺损影，双侧胸腔积液（图33-1）。

图33-1.左肺下叶主干充盈缺损

腹部CTA示门静脉及其肝内分支、脾静脉及肠系膜上静脉及部分分支广泛血栓形成，腹盆腔积液，部分肠管扩张，肠壁水肿、坏死；脾大并脾脏缺血、梗死（图33-2A、33-2B）。

图33-2A肠系膜上静脉无充盈，肠管扩张，肠壁水肿

图33-2B门静脉无充盈

诊疗经过

入院后诊断为PTE；门静脉及其肝内分支、脾静脉及肠系膜上静脉及部分分支广泛血栓形成，脾梗死，肠梗阻、肠衰竭，弥漫性腹膜炎，腹盆腔积液，低蛋白血症；子宫内感染。治疗方案如下：禁食水，持续胃肠减压，按需氧疗。亚胺培南0.5g，q6h，因患者合并活动性消化道出血，每日约ml，给予普通肝素18u/kg?h静脉注射，每4小时监测凝血功能和血常规一次，保持APTT维持在1.5～2.5倍正常对照值，并输注红细胞、人血白蛋白等。

于年12月14日患者因消化道出血出现休克，密切监测血常规及凝血功能，调整普通肝素剂量保持APTT1.0~1.2倍正常对照值，加强支持及对症治疗。12月25日腹部症状及体征消失，腹盆腔CT明显好转（图33-3A、33-3B）。

图33-3A肠系膜上静脉充盈，无肠管扩张及肠壁水肿

图33-3B门静脉充盈

将普通肝素改为依诺肝素80mg，q12h，皮下注射。12月28日停用亚胺培南，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，q8h，静脉注射。于12月30日转入普通病房。

讨论

ASMVT的成因[2]为

①血液高凝状态：如孕期、肿瘤、口服避孕药、抗凝血酶Ⅲ缺乏及抗磷脂综合征等；

②血液系统疾病；

③炎症：如胰腺炎、腹腔内感染以及炎症性肠病等；

④手术：如脾切除术后、其他开腹手术等；

⑤肝硬化和门静脉高压症。

本例患者怀孕6个月，发生子宫内感染，孕期腹腔压力高对腹腔血管内皮损害等诸多因素，容易形成多枝腹腔静脉的血栓，进一步发生PTE。

本例患者合并消化道大出血、肠衰竭，抗凝治疗存在矛盾。选择合适的抗凝剂和剂量至关重要。由于普通肝素半衰期短，有即时对抗药物，监测技术方便成熟，我们认为对于合并出血或有出血风险的深静脉血栓和PTE选择普通肝素更为安全。皮下注射其它低分子肝素的生物利用度只有15%~25%，抗凝作用延迟，而普通肝素持续静脉注射疗效确切，出血发生率少，更适合合并出血患者的抗凝治疗和严密监护。最近我们选择普通肝素治疗手术后和脑出血合并大面积肺栓塞3例，均取得了满意的疗效。关键是普通肝素的剂量是争论的焦点。如因消化道大出血停用普通肝素，表面上看似乎合理，实际上腹腔静脉血栓形成会进一步加重，造成肠道水肿、缺血坏死加重。剂量太小，APTT不达标，不足以对进一步的血栓形成；剂量太大，APTT超过太多，会加重消化道出血。故掌握普通肝素的剂量关节点尤为重要。本例患者在消化道大出血时选择保持APTT接近正常对照值的1.0~1.2倍，既不出血，又可以抵抗血栓的形成。待血管基本通畅，出血风险减小后改为其它低分子肝素或华法令。研究表明，肠系膜上静脉或门静脉血栓患者半年内获得血管再通可达80%，而非抗凝治疗患者再通比例低于10%[3]。可见，只要努力度过消化道出血的危险期，ASMVT成功率会显著增高。

参考文献

[1]SingalAK,KamathPS,TefferiA.Mesentericvenousthrombosis.MayoClinProc,,88(3):-.

[2]GuyattGH,AklEA,CrowtherM,etal.Executivesummary:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,,(2Suppl):7S-47S.

[3]PlessierA,Darwish-MuradS,Hernandez-GuerraM,etal.Acuteportalveinthromvosisunrelatedtocirrhosis:aprospectivemulticenterfollow-upstudy.Hepatology,,51(1):-.