肺炎型肺癌
2016-11-1 来源：本站原创 浏览次数：次老曹18:57
各位老师晚上好！晚上由我来主持读片活动。由于晚上要加班到八点，所以活动要在八点半开始。
老曹20:38
?性别：女，34岁?主诉：反复左侧胸痛1月?现病史：患者于-12-18无明显诱因夜间凌晨3点出现左下胸疼痛，疼痛间断发作，为撕裂样，程度剧烈，吸气时明显。医院，CT见左下肺一楔形片状病灶，累及胸膜。予以抗感染对症治疗11天，胸痛不适明显改善，但复查胸部CT见胸部病灶较前略有进展。遂于-12-28予以出院，-01-07患者受凉后出现轻度咳嗽，予以阿奇霉素口服3日，咳嗽消失后停药，-01-12患者再度出现胸痛，疼痛程度较前加重，持续时间加长，并出现左胸背部疼痛。在当地医疗室就诊，予以抗感染治疗3天，疼痛症状消失。
老曹20:38
先了解下病史
老曹20:39
小湖北20:40
很有特点
老曹20:41
老曹20:42
大家注意下顺序，4张为一组
老曹20:42
老曹20:47
第一阶段片子就这些
辉20:47
我看肿瘤可以排除
平安是福20:48
病变呈三角形指向肺门，肺梗死？
老曹20:48
还有其他意见吗？
妞妞20:48
肺栓塞
牵手看日出20:48
肺栓塞
致远20:49
气管可狭窄，类癌伴阻塞性肺炎？
平安是福20:49
是产妇吧
老曹20:49
处理肺栓塞，还有其他吗？
良良20:49
病人高凝状态！
coco20:49
D-二聚体不高啊
老曹20:49
应该不是产妇
选择20:50
淋巴瘤了，有气管伸入其中，狭窄
良良20:50
但是D--
良良20:50
不高啊
范立新湖南省人医放射科20:50
感染性栓塞?
老曹20:50
王金良川北医介入中心?[强]王老师厉害风雨20:50
肺栓塞
高俊江20:50
感觉像淋巴瘤
老曹20:50
大家考虑炎症吗？
coco20:51
肺梗死
昊昊妈20:51
我觉得炎症不能除外
风轻云淡20:51
考虑机化性炎症
師，善奏者也！20:51
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死。
曹德生20:51
赵赵医生(失眠心理学)20:52
MALT能不能除外[呲牙]
良良20:52
排除肺梗死
曹德生20:52
没有连续层，这个地方血管有侵蚀？？
昊昊妈20:52
单纯的肺栓塞很少引起楔形变
QA20:52
肺梗。
良良20:52
首先排除排除肺梗死！
良良20:52
[呲牙]
師，善奏者也！20:52
瘤栓？
老曹20:52
大家都非常厉害！！！！！！！
xianrong20:52
感觉还是像淋巴瘤呢
老曹20:53
那我们接下去？
曹德生20:53
肺癌？内膜结核？
话雪20:53
查抗磷脂抗体
卜20:53
肺动脉肉瘤？
话雪20:53
问问有没有流产史
老曹20:54
好多大碗！！！！
话雪20:54
高度考虑抗磷脂抗体中和征
辉20:54
肺梗死之外，结核是否要考虑，中粒细胞高
三十而立20:54
感觉像肿瘤。
罗松20:55
婚育史：5天/24-28天/16岁/年12月24日，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。已婚，1-0-2-1，育有1子，儿子及配偶健康状况良好。
罗松20:55
各位老师不好意思，来晚了
老曹20:55
我觉得刚才有位旷老师回答的很全面，描写仔细[偷笑]
亚20:55
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死。
旷小春-沪奉中心-放射科?赞同旷老师良良20:56
医院影像科?[强]话雪20:56
医院影像科风免查了吗？老曹20:56
姓曹的还是厉害！[害羞]
影像y20:56
肺动脉肿瘤，肉瘤，偏心，所以不考虑肺栓塞
良良20:56
淋巴瘤[呲牙]
老曹20:57
话雪?，张老师亲临指导！宋晓东20:57
肺梗死？瘤栓？
悠游鱼20:57
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死支持
话雪20:57
医院曹捍波学习，不敢说指导老曹20:57
那我们接下去？
罗松20:57
罗松20:58
话雪20:58
增强没强化，梗死应该有
罗松20:58
差不多就这些了
选择20:58
该从什么地方入手，麻烦老师们指点迷津
话雪20:58
开车动脉肉瘤可以看强不强化
话雪20:59
考虑
话雪20:59
我还是想看风免结果
老曹20:59
?入院检查及治疗：患者入院后完善入院常规检查，并行肺穿刺检查，肺穿刺病理结果回报：(-01-:47)行病理(常规病理)检查提示：“左肺”穿刺活检组织示肺组织急慢性炎伴肺泡上皮增生及片状坏死。考虑存在肺血栓形成，予以查肺血管造影提示肺血栓形成，查双下肢血管B超提示不存在双下肢血栓。诊断为肺栓塞，予以肝素钠注射及华法林口服，今患者病情稳定，治疗无特殊，予以出院，出院后继续门诊肝素钠注射及华法林口服，1月后复查。
影像y20:59
医院影像科?正常值？虎爸20:59
感觉还是像淋巴瘤呢
卜21:00
充盈缺损形态不规则，肺动脉像是被破坏，所以还是血管肉瘤可能性大些
曹德生21:00
不是太像
老曹21:00
老曹21:00
老曹21:00
?年2月前无明显诱因出现四肢抽搐，意识丧失，持续1-2分钟后自行好转?头颅MRI：脑内多发病灶，考虑转移可能
平安是福21:01
[强]
平安是福21:01
最列害在后面
卜21:01
恶性肿瘤，
老曹21:01
现在大家考虑什么了？
陶轟21:01
淋巴瘤
影像y21:02
动脉肉瘤
老曹21:02
?再次肺穿刺病理示：浸润性肺腺癌（乳头型为主）。ALK-EML4(+)。?免疫组化标记结果示癌细胞CK7(3+),TTF1(3+),NapsinA(3+),EGFR(3+),Ki-67约20%（+）?诊断为：左肺腺癌IV期（T4N3M1b脑EGFR未突变ALK阳性）
xianrong21:02
还是像淋巴瘤
老曹21:02
结果是个肺癌！！！！！！！！！
辉21:03
难以想象、
老曹21:03
那么问题来了
高俊江21:03
曹老师您分析一下唄
老曹21:03
罗松老师提了两个问题
xianrong21:03
太意外了
陶轟21:03
有哪些影像特点支持肺癌
老曹21:03
这也是我要提问的
老曹21:04
这是血栓还是瘤栓？
牵手看日出21:04
肺炎型肺癌？
选择21:05
边缘锯齿
老曹21:05
这是肺梗死还是阻塞性炎症？
曹德生21:05
曹老师有具体的病理分型吗？
高俊江21:05
支气管狭窄僵硬并见小结节
话雪21:05
是肺梗死
高俊江21:05
应该是阻塞性炎症
老曹21:05
甘肃金昌影像曹德生?，具体病理在上面悠游鱼21:05
肺梗死
昊昊妈21:06
肺梗死，是瘤栓，是肿瘤侵犯到血管
影像y21:06
肺栓塞，梗死是继发改变
老曹21:06
xianrong21:07
肿瘤侵犯肺动脉还是支气管动脉？
老曹21:08
我认为是肺炎型的肺癌
致远21:09
赵赵医生(失眠心理学)21:09
以前遇见过一个粘液腺癌可以这样
老曹21:10
因为呈乳头状生长，所以侵袭力比较强，早期侵犯了血管和支气管
致远21:10
这气管有个占位吧
老曹21:10
老曹21:10
气管非常僵直，内壁凹凸不平
老曹21:11
老曹21:11
老曹21:13
血管在病灶里走形有点受压、推移，大血管是破坏的
专业点赞21:13
医院曹捍波?曹老师，我怎么看横断位像在肺静脉内？老曹21:13
医院影像科刘国忠?，刘老师，这是动脉期老曹21:14
所以同时伴有阻塞和动脉供血不足的表现
老曹21:16
医院影像科?，罗老师，血管的片子还有没有？老曹21:17
我怀疑是肿瘤本身对血管的破坏，而不是血管的栓塞
罗松21:17
没有了，主要是在肺动脉内
老曹21:18
但是他们的表现和病理机理是一样的
昊昊妈21:18
血栓栓塞二聚体必高，这是个排除指标
老曹21:18
还有这个病例为什么没有支气管镜的检查？
老曹21:19
这人的D二聚体是正常的
xianrong21:19
赵红安医二附院放射科?认同老曹21:20
话雪?，张老师，纤维蛋白原的增高可以提示什么？昊昊妈21:20
有血气分析结果吗
老曹昊昊妈21:21
纤维蛋白原升高提示机体纤溶活性降低，促血栓形成
老曹21:21
好像没有
昊昊妈21:21
医院影像科有血气分析结果吗睡荷21:21
是不是当时血氧太低不适合气管镜检查？或还是没想到？
话雪21:21
医院曹捍波肺栓塞老曹21:22
B超两下肢没有血栓
罗松21:22
第一次住院穿刺为炎症后就按肺栓塞治疗了，临床没有做支气管镜原因可能也是没有首先考虑肿瘤，第二次的时候已经转移
睡荷21:22
不考虑瘤栓吗？
老曹21:23
医院影像科?，罗老师，所以我看到这个病例的时候，我说了句这是非常好的病例[呲牙]宋晓东21:24
纤维蛋白原从一定程度上也预示着血液的粘稠程度，说明血液比较粘稠，也就是说有形成血栓的可能性。
平安是福21:24
好病例
老曹21:24
话雪?，可以解释为有肺栓塞的倾向吗？老曹21:25
宋医院五病房?，[强]睡荷21:26
癌栓脱落引起肺栓塞临床也多见啊
老曹21:27
我们平时看到的肺栓塞，一般病灶是位于血管内，而不是偏侧的，所以这个病例有怀疑之处
老曹21:27
至少可以说不典型吧？
话雪21:27
医院曹捍波肿瘤本身就可以导致高凝老曹21:28
话雪?[强][强][强][强][强]话雪21:28
这个病变是哪个部位明确的？
老曹21:29
这句话也是我今天想知道的问题，张老师能简单说下吗？
老曹21:30
也是穿刺明确的
老曹21:30
我也碰到过以高凝为首发症状的病例
老曹21:31
话雪21:32
穿的外周那个病变吗？
老曹21:32
这是一个52岁的女性，出现上肢肿胀一周入院
老曹21:32
这个得问罗老师[呲牙]
老曹21:33
经过抗凝治疗后马上好转，只排了一张胸片
罗松21:33
罗松21:33
第二次穿刺的图像
老曹21:33
半年后，出现两下肢肿胀
老曹21:35
老曹21:39
半年后的CT，表现为左下肺的团块，两肺广泛转移，纵隔多发淋巴结肿大，上腔静脉压迫综合征，过两个月就没了
昊昊妈21:40
老曹是时候取消胸片了[呲牙]老曹21:41
对于肺炎型的肺癌或是淋巴瘤，其实还是要多学科的联合，才能提高诊断的准确率
st霞21:42
医院曹捍波?曹老师[强][强]话雪21:42
这个病例要先明确穿刺部位
老曹21:42
放射科医生只管本次的报告，临床医师听放射科的，这样就没有深入的去了解一个病例的全部
老曹21:44
比如说罗老师今天提供的病例，明明做了MPR，看到支气管的狭窄和凹凸不平，为什么大家都没有想到支气管镜？
罗松21:45
医院曹捍波曹老师，MRP是我后来补做的老曹21:45
诊断了肺栓塞，那么经皮穿刺是不是合适？
老曹21:45
医院影像科?[强]罗松21:45
之前没有重点看支气管，这可能也是漏掉的原因之一
老曹21:46
医院影像科?，这样的病例在我们这里也有老曹21:46
不过现在大家的警惕性都非常高
罗松21:46
临床工作中看到肺栓塞，对支气管可能就忽略了
罗松21:46
后来就知道了
老曹21:48
日常工作中，放射科医生都不想去做重建，门诊医生又嫌气管镜麻烦，病人以为治疗后有好转，所以大家都疏忽了
老曹21:49
老曹21:51
这是一粒我们前不久的病例
老曹21:52
以急性炎症进来的
老曹21:52
粗一看，病灶就是个炎性病变
亚21:53
医院曹捍波?曹老师好[握手][握手][握手]老曹21:53
但是我们胸外科的医生很厉害，看到了中叶内侧段的支气管断了
老曹21:54
这也是我们联合门诊的一个病例
曹德生21:54
老曹21:54
后来气管镜看到了新生物
老曹21:55
老曹21:56
有个结节在里面
老曹21:56
病理是个鳞癌
亚21:57
厉害
xianrong21:57
真是学无止境啊，涨姿势了
老曹21:57
[害羞]
亚21:58
学习了，以前很少注意这些细节
xianrong21:58
曹老师真是厉害
老曹21:58
医院影像科?，罗松老师，医院怎么样，我说得是一个普遍性的问题師，善奏者也！21:59
医术如战术：不以正不合，不出奇难胜。[憨笑]
老曹22:01
医院有个老教授，叫沈复兴主任，医院长期指导了三年，后来短短续续来了好几年，我有幸跟他学习，也学到了好多东西
刘宏炜22:01
旷小春-沪奉中心-放射科?[强]话雪22:03
我怎么就没这机会呢？
医院曹捍波老曹22:06
时间不早了，罗老师的病例我也说不明白。我粗略的总结下：1.对于大片状模糊影，抗炎无效，或是反复发生，要警惕；2.CT技术上，要多重视三维重建的重要性；3.多学科的联合是诊断的关键。
老曹22:07
医院影像科?话雪?，两位老师还有什么补充吗？老曹22:07
卜医院放射科?，卜老师有补充吗？罗松22:08
医院曹捍波?谢谢曹老师和各位老师指导！老曹22:08
谢谢大家今晚对我和罗松老师的支持！
老曹22:09
也感谢亲友团的到来！
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