39支气管镜诊疗操作相关大出血的预防

近年来，随着我国呼吸内镜诊疗技术的快速发展和普及，各种诊疗新技术不断涌现，已成为呼吸系统疾病诊治中的一项重要的诊疗方法。随着接受呼吸内镜诊疗人数的日益增多以及各种治疗技术的广泛开展，临床工作中支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率亦随之增高，并成为支气管镜诊疗操作所致死亡的最主要原因。当前由于各医疗机构诊疗设施、操作水平及临床经验的差异，对这一问题的认识程度和救治能力均存在着较大差异。与此同时，国际上有关支气管镜诊疗操作相关大出血的预防及救治尚缺乏规范化的救治方案和指南可供借鉴。

一、支气管镜诊疗操作相关大出血概述

1．支气管镜诊疗操作相关大出血的定义：由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≥ml的急性大量出血，即称为“支气管镜诊疗操作相关大出血”，是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。由于其发生突然，并可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可致患者窒息或失血性休克死亡。

2．支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况：我国33医院呼吸内镜中心的回顾性调查(～)结果显示，例次接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中，发生支气管镜诊疗操作相关大出血例次，其发生率为39.0/10万；其中死亡21例，死亡率为4.2/10万，而针对这一并发症的病死率则高达10.8％。

例患者原发病的病因依次为恶性肿瘤、结核病、慢性炎症、肉芽肿性疾病、曲霉病、良性肿瘤、血管畸形、间质性肺炎、气管内血栓形成以及其他无明确病因者。

导致大出血的诊疗操作依次为常规组织活检、经支气管肺活检(TBLB)、支气管镜下热烧灼、支气管肺灌洗、支气管黏膜刷检、支气管镜下冷冻、镜体触碰、支架置人或取出术、球囊扩张；血栓清理以及其他。

二、术前风险评估

对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前对其发生大出血的潜在风险进行评估，包括详细询问患者的病史，全面的体格检查，心、肺功能测定，必要的实验室和胸部影像学检查。对于拟行支气管活检或穿刺针吸活检的患者，应在术前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。若患者一直在口服抗凝剂，则应在检查前至少停药5d，或用小剂量维生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，则至少在检查前7d停药；单用小剂量阿司匹林者可不停药。对于有出血危险的患者(如患有血液系统疾病、尿毒症、肝功能不全等)，即使仅行普通支气管镜检查，也应在术前检测血小板计数和凝血酶原时间(PT)。对于拟行镜下介人性治疗操作的患者，均建议术前行增强胸部CT检查"，以明确病变的部位、性质、范围及其与周边毗邻器官(如血管等)的关系。

三、预防和救治所需相关器械和药品的准备

由于支气管镜诊疗操作相关大出血发生突然，在极短时间内即可引起气道阻塞、失血性休克等，危及患者的生命，因此支气管镜室必须配备相关的药品和器械，并由专人负责，定期检查及更新，以确保抢救时的需要。

1.需配置的器械：(1)供氧及吸引装置；(2)血氧饱和度和心电监护仪；(3)开口器、喉镜、牙垫；(4)不同型号的气管导管、引导钢丝；(5)可进行腔内压迫止血的球囊以及相应的导引钢丝；(6)可进行心肺复苏和患者搬运的检查床；(7)除颤器及人工呼吸器。

2．需配置的药品：

(1)局部用药：①肾上腺素：配成1：00肾上腺素生理盐水溶液(2mg肾上腺素溶于20ml生理盐水)；②去甲肾上腺素：配成1：00去甲肾上腺素生理盐水溶液(2mg去甲肾上腺素溶于20ml生理盐水)；③凝血酶：配成50～U/ml凝血酶稀释液(μg凝血酶20m1生理盐水)。④冰生理盐水溶液(4℃)。

(2)静脉用药：①垂体后叶素：用时配成6～12U+5％葡萄糖溶液10～20ml缓慢静脉注射或10～20U+5％葡萄糖溶液ml静脉滴注；②蛇毒血凝酶：用时配成1～2kU，静脉推注、肌内注射、皮下注射均可，也可局部应用；③环甲氨酸：～lmg，静脉推注、肌内注射、皮下注射均可，也可局部应用；④酚妥拉明：0.17～0.40mg/min，静脉滴注。

(3)其他抢救辅助药品。

四、术中监护

在支气管镜诊疗操作过程中，所有受检者均应进行呼吸、心率、血压及血氧饱和度的监测。通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并使其血氧饱和度能够维持在90％以上。对于合并心、肺功能不全的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正的低氧血症患者，即使行常规支气管镜检查，也应在术中进行心电监护。预计术中出血风险较大的患者，如病情需要必须紧急行支气管镜诊治，则建议在术前建立人工气道，以利于发生出血时气道积血的及时清除及人工通气，可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。

五、支气管镜诊疗操作时的注意事项

1．病灶区域的血供及其与周围血管之间关系的判断：

2．对血供丰富病灶的活检：

3．恶性气道阻塞的腔内介入治疗：

4．支气管腔内高压球囊扩张治疗：

六、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救

一旦发生支气管镜诊疗操作相关大出血，除操作者外，支气管镜室的相关辅助人员均应迅速赶到现场协助展开对患者的救治。通常急救可按以下流程展开。

(一)迅速提高吸人氧浓度，尽可能保证重要脏器的氧供

(二)保持气道的开放

(三)调整患者体位至患侧卧位

(四)紧急止血治疗

1．局部止血：

(1)局部止血药物灌注：

(2)出血部位的机械性压迫止血：

2．全身药物止血：

(1)垂体后叶素：

(2)促凝剂：

(3)其他药物：

(五)支气管动脉栓塞术(BAE)

对于支气管循环系统来源的大出血，BAE是最有效的非手术治疗方法。

对于支气管镜诊疗操作相关大出血，在以下情况中可以选择BAE治疗：(1)其他治疗方法无效或无法实施的大出血，可施行紧急BAE止血；(2)反复间断咯血；(3)对于需要外科手术治疗的大出血患者，在情况允许的条件下，可先行BAE暂时止血，为手术争取宝贵的准备时间，从而变急诊手术为择期手术，以降低手术风险。需要强调的是，BAE的主要作用在于止血，而不是根治疾病。

(六)外科手术治疗

对于支气管动脉损伤所引起的大出血，BAE是一种有效且微创的治疗方法，但即使在实施BAE后仍有部分患者会发生再度的出血，对于这一部分患者，如若没有手术禁忌，应考虑行病损部位的外科手术切除。既往的经验证明，外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡率。而对于肺动脉系统损伤所致的大出血患者，外科手术往往是唯一能够降低死亡的治疗方法。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》（）编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

.9.10