下肢深静脉血栓置管溶栓几点思考

在静脉血栓性疾病（VTE）中下肢深静脉血栓形成（DVT）最常见，随着人们对此病认识提高及诊断手段的改进，发病率逐年上升，年发病率达到1.6～1.8‰。早期可并发肺梗塞而导致猝死，晚期可因静脉高压而导致下肢深静脉血栓形成后综遗症（PTS），严重影响患者的生活质量。所以，早期、安全、有效的治疗对于挽救病人生命，提高生活质量具有重要作用。目前各类指南推荐的处理原则，除了抗凝基本治疗外，还强调病情容许的情况下及早配合溶栓治疗，溶栓方法：有系统溶栓、导管接触溶栓和局域溶栓，其中导管接触溶栓得到大多数临床认同。关于下肢深静脉血栓置管溶栓几点思考，如下。

导管的入路：常见的颈内静脉、对侧和同侧股静脉、腘静脉、大小隐静脉、胫后静脉。穿刺方法有直接穿刺、切开穿刺、B超引导下穿刺及DSA下造影穿刺。直接溶栓途径的选择与治疗效果和并发症密切相关。颈内静脉和对侧股静脉穿刺插管与血流方向逆行，易损伤静脉瓣，且往往在有髂静脉压迫严重时不易通过，其主要用于髂股静脉近端血栓；同侧股静脉插管对于股静脉远段血栓溶栓效果欠佳，且由于穿刺在腹股沟影响病人坐位，故其运用也主要为腘静脉穿刺失败，血栓位于髂静脉时采用；大小隐静脉、胫后静脉插管往往因静脉较细痉挛，不易成功，有时需要借助X线，医患受到一定辐射，另外，由于溶栓导管固定的有效溶栓长度限制（最长50cm），插入静脉内无效溶栓段过长反而容易诱发附壁血栓形成；根据我们体会，腘静脉在B超引导下置管，基本避免了上述各种途径的不足，操作简单、准确、安全、成功率高，应是临床的首选途径。

溶栓的药物：临床常用的溶栓药主要为尿激酶、重组链激酶、重组纤溶酶原激活物。后二种虽然溶栓效果好，但过敏反应多，易出血且价钱昂贵，临床使用受到限制。临床最常使用为尿激酶，目前指南推荐剂量为60～万U/d。但未说明是持续灌注、间断脉冲式或二者交替？由于脉冲式高压注入，药物通过溶栓管侧隙喷出，对血栓可以造成碎裂作用，这样可以增加溶栓面积，促进血栓溶解，为防止间隔期再形成新的血栓，除抗凝外，有必要持续灌注溶栓药增强溶栓效果。

滤器的置入：指南已明确指出下腔静脉滤器置入的指征是，有抗凝治疗的禁忌症或有并发症者，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者。由于近些年越来越多的有关滤器带来的不良结果报道逐渐引起







































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