当肿瘤患者遇上静脉血栓栓塞，怎么办

近期，医院孙胜杰教授学习了“肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病的诊治要点”，现将听课笔记分享给大家~

作者：张淑杨

来源：医学界肿瘤频道

静脉血栓栓塞（VTE）猝不及防，且青睐肿瘤患者。临床数据显示，VTE是仅次于肿瘤本身的第二位致死因素，25%的患者会发生猝死。更为可怕的是，约80%深静脉血栓形成（DVT）无临床症状，被称为“沉寂的杀手”，应该引起临床医生足够的重视。

一、VTE与肿瘤相遇有何危害？

（1）肿瘤患者VTE高发

导致VTE发生率升高的因素主要包括肿瘤相关因素、治疗相关因素、患者相关因素三个方面。一项年发表的研究显示，多种恶性肿瘤均可导致VTE增高，而肿瘤患者在不同病程中发生VTE的风险也不尽相同，如图1所示。

图1不同阶段肿瘤患者的VTE风险

（2）合并肿瘤的VTE患者复发风险高

一项纳入例接受抗凝治疗的DVT患者的前瞻性随访研究显示，肿瘤患者VTE累计复发率为20.7%，非肿瘤患者为6.8%，风险比为3.2。

（3）合并VTE的肿瘤患者预后更差

丹麦注册研究比较了肿瘤合并与不合并DVT患者远处转移和1年生存率后发现，远处转移发生率在肿瘤合并DVT患者中更常见（44%对35.1%，比值比为1.26；95%可信区间为1.13~1.40，1年生存率也更低（12%对36%；P0.）。

（4）合并VTE的肿瘤患者死亡率更高

图2合并VTE的肿瘤患者死亡率升高

如图2所示，合并VTE的肿瘤患者死亡率更高。因此，我们需要更新理念，重视院内筛查，将VTE院内预防的工作基点前移，不能等待患者肢体肿胀后才进行DVT的检查。我们应该对肿瘤患者进行广泛的筛查，尽早确诊潜在的、无症状的DVT患者，预防栓子脱落造成肺栓塞，并及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防。

二、常规检查方法有哪些？

（1）血浆D-二聚体测定：灵敏度高，有重要的参考价值。要重视D-二聚体动态变化的提示作用，但确诊DVT还需影像学检查。

（2）多普勒超声检查：灵敏性和准确性均较高，是DVT检查的首选方法。但应该警惕下肢静脉超声阴性，即D-二聚体持续高值患者是否存在下肢以外部位静脉血栓。

（3）螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

（4）MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。

（5）静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

三、如何治疗VTE？

（1）溶栓：消除血栓，预防血栓后综合征，减少出血风险，特别是全身溶栓。

（2）取栓：迅速解除梗阻，缓解症状；但存在手术创伤和并发症，是对肿瘤患者的二次打击。

（3）下腔静脉滤器：减少肺栓塞（PE）发生，适用于有抗凝禁忌者。这种方式不能从机制上治疗疾病，且应警惕滤器相关并发症和DVT复发。

（4）抗凝：众多指南一致推荐肿瘤相关性血栓应该进行长期抗凝治疗。

美国临床肿瘤学会（ASCO）指南对肿瘤患者抗凝推荐如下：

（1）对于肿瘤合并新诊断的VIE患者（无严重肾功能不全），推荐给予低分子量肝素，起始抗凝5~10天；（2）对于长期抗凝治疗，推荐低分子量肝素至少6个月优于华法林抗凝治疗，华法林适用于不能接受低分子量肝素的患者；（3）对于某些活动性肿瘤，例如合并转移性疾病的肿瘤、接受化疗的肿瘤患者，建议给予6个月以上的抗凝治疗。

美国胸科医师协会指南（ACCP-9）进一步推荐，对于合并肿瘤的血栓患者应个体化评估复发和出血风险，进而制定个体化治疗方案：

（1）合并恶性肿瘤的下肢DVT患者应用低分子量肝素治疗，而肾功能不全的患者则应慎用低分子量肝素、利伐沙班和达比加群，转而选用华法林；（2）PE合并活跃恶性肿瘤患者推荐使用低分子量肝素；（3）中央静脉导管留置相关的上肢静脉血栓（UEDVT）患者抗凝治疗时，如果留置导管仍然可以使用而且治疗上需要，中央导管不必拔除；已拔管患者则应给予3个月的抗凝治疗。

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