围生期静脉血栓栓塞症VTE

安全、顺利生出一个健康宝宝是每一个家庭的心愿。在准备怀孕前，除了各种精心准备之外，每一个准妈妈还应该了解一下有关静脉血栓的知识。

1什么是静脉血栓栓塞症？

静脉血栓栓塞症（VTE）指血液于深静脉中异常凝集，形成深静脉血栓（DVT），阻塞静脉腔而引起静脉回流障碍；若其栓子脱落，可随血液回流至心脏，进一步阻塞肺动脉，即为肺栓塞（PE），具一定致命性。

2围生期VTE的发病率

妊娠期静脉血栓的发生风险为同龄非孕妇女的5倍，并贯穿于整个孕期，但是约50%的病例发生在怀孕的前20周。产褥期是静脉血栓发生的另一个高峰，风险是非孕妇女的20倍，且80%发生于产后3周内。围生期静脉血栓栓塞症高发的原因主要与血液高凝状态有关。在欧美发达国家，围生期的静脉血栓栓塞症是继妊娠高血压、感染性疾病之后，孕产妇第三位的妊娠相关的死亡原因。

3围生期VTE的病因

围生期静脉血栓栓塞症发病率增高，是多种诱因共同作用的结果，但主要可归因于以下两点：

妊娠期雌激素水平升高诱导肝脏生成相关凝血因子，并降低纤溶系统的活性，造成生理性的血液高凝状态；

孕妇盆腔静脉扩张，子宫增大压迫下腔静脉、髂静脉，显著影响血液回流，瘀滞于下肢、盆腔，尤其以左侧下肢影响最大。

4围生期静脉血栓的好发部位

围生期静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）、颅内静脉窦血栓形成（CVT）以及其他罕见部位的静脉血栓形成。以下肢深静脉血栓形成最为多见，且大多数发生于左侧肢体近端，其中60%发生在左侧髂总静脉。其原因可能是左侧髂总静脉走行与第五腰椎和左侧髂动脉之间，孕期子宫位置左旋，使左侧髂总静脉狭窄、血流速度减慢，容易形成静脉血栓。

5围生期静脉血栓栓塞症的特点

妊娠期妇女发生VTE时，临床表现与普通患者类似，都可能出现患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张，严重时甚至出现股青肿和股白肿。

围生期的VTE确诊率明显低于普通患者。其原因为DVT及PE的临床症状如小腿部肿胀、心悸、气促、呼吸困难在正常孕妇中也经常存在，因此往往被忽视。

处于妊娠期的妇女，检查、治疗手段也存在诸多限制。

轻视、忽视甚至误诊的结果，严重威胁着母婴安全。

6围生期VTE理化检查的局限性

D-二聚体：于妊娠期（尤其是孕晚期）可出现生理性增高，阳性特异性不佳。

超声检查：创伤小，无致畸风险，可床旁进行，为DVT首选检查方法。但是超声检查往往需要有经验的超声大夫进行，方能得到可靠的结果。

超声心动图，尤其是经食道超声心动图对严重PE的敏感性及特异性均较高。

CT肺动脉造影（CTPA）：因放射线的致畸风险，必须限制使用。

肺动脉MRA：显影效果不如CTPA，但理论上对胎儿影响较小。

7围生期VTE的治疗方法

抗凝治疗：肝素（UFH）及低分子肝素（LMWH）均已被证实不通过胎盘，在乳汁中也未发现，对胎儿及婴儿均安全。华法林（香豆素类药物）因可通过胎盘，且存在明确致畸风险（尤其是孕早期），故应禁用于妊娠期，但可安全应用于哺乳期。

溶栓治疗：虽已证实尿激酶、链激酶、rt-PA等常用溶栓药物基本不通过胎盘，但因存在较高出血风险，除非发生大面积PE，否则不建议常规应用。

下腔静脉滤器（IVCF）：本身对血栓无治疗作用，有助防范致死性PE。但因为严格的抗凝治疗即可有效降低PE发生率，以及孕期或长期放置IVCF可能出现的并发症（致畸、滤器变形移位等），并不主张常规放置。孕晚期发生DVT，抗凝治疗疗程不足者，抗凝期间仍出现肺栓塞，可考虑于在产前放置临时性下腔静脉滤器，PE发生风险减低后再取出滤器，可降低孕产妇肺栓塞的死亡率。

8围生期VTE的预防措施？

加强孕期管理。对有遗传性高凝状态的孕妇，推荐妊娠及产褥期全程预防性抗凝治疗。

对有高危因素的孕产妇，要注意去除病因。纠正不良饮食习惯、适当运动，避免体重过快增长。

孕期腹压增高时，可穿着孕妇专用的弹力袜。

对妊娠剧吐或其他疾病造成失水，及时补液，避免血液浓缩。

产后尽早下地活动，避免长期卧床。

出现疑似VTE症状，及时检查，早发现早治疗。

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