安贞医院张维君肺血栓栓塞症抗凝及溶栓治

在上一篇中，张维君教授为我们讲解了关于肺血栓栓塞症抗凝及溶栓治疗的现状，接下来讲述该主题的第二部分。

溶栓治疗中药物主要包括有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）三种。

溶栓治疗的时机

溶栓的主要目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓、疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。

2周以内的新鲜血栓栓塞，溶栓治疗应该越早越好，对2周以上的溶栓也有一定疗效。对急性大面积肺栓塞患者更应分秒必争。栓塞面积大于85%则会猝死。肺脏受双重血流供应（肺循环和支气管循环），还可直接通过肺泡供氧保护肺组织。

对于非高龄患者，没有溶栓禁忌症就是溶栓的适应症，因此，对于高度怀疑肺栓塞的患者应立即开始溶栓治疗。

年龄大于70岁的患者比年龄在50多岁的患者的溶栓危险性更高，高达4倍。高龄患者潜在的出血风险远远高于非高龄患者。对于风险大的患者，我们需要做好评估工作，正确选择溶栓治疗或抗凝治疗。

药物发展史

理想抗凝药物的特点有口服方便、有良好的量效关系（疗效可预测）、治疗窗要宽、固定剂量、无需监测、不受食物、药物相互作用的影响。

常用的抗凝药物作用机制口服抗凝剂-华法林（基层一线药物）

1.最常用，通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ，Ⅹ）的合成而发挥抗凝作用

2.通常不建议给予负荷剂量，起始剂量3mg

3.开始使用时应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应

4.随剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用

5.用5天以上，当INR达到目标范围(2.0~3.0)并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠

6.经肝脏代谢，肝功能异常、慢性肾功能不全时应调整华法林剂量

7.量效关系受遗传因素（细胞色素PC9、VKORCI、V因子）和环境因素（药物、饮食、各种疾病状态）影响，因此我们需要对患者进行宣教，当服用华法林药物时，应该尽可能保持食物、药物的相对稳定。

优点：

口服生物利用度90%；

吸收后60-90min后达到血药高峰；

半衰期约36-42h；

主要与白蛋白结合，结合率高（99%）。

缺点：

治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢；

受食物、药物影响，药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能影响药效）；

临床要求检测凝血酶原时间。

（未完待续）

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