静脉血栓栓塞VTE诊治过程中的困惑与

急性肢体深静脉血栓形成后，哪些患者可能发生肺栓塞（PE）?

肢体深静脉血栓形成后，给人体带来的危害除血栓本身外，主要是PE和血栓术后综合征。然而在相同的疾患群中，为什么有人发生PE，有人不发生？显然对于VTE，尚有很多问题没有研究清楚，早日理清这些问题却非常重要。在当前的临床实践中，针对肢体深静脉血栓形成后的患者，很少有人常规筛查PE。只有当患者出现症状性PE后，才会引起重视，并采取相关治疗、预防措施及手段。显然这是相当被动的，有时还会产生一些不良后果。

关于肢体深静脉血栓形成后与PE发生的关系中，有一点是可以明确的，即在血栓出现在右侧肢体的患者中，更容易发生PE。其原因为：①腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；②右髂总动脉走行于左髂静脉前，对其有压迫作用；③部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易脱落，故不易发生肺动脉栓塞。相反，右下肢静脉回流要好于左下肢，发生血栓的机会少于左下肢，但一旦形成血栓，其发生肺动脉栓塞的机会却要多于左下肢。有关这些问题，在既往的研究中已经得到证明。

首都医科大医院血管外科对年至年入院治疗并有详细资料记载的例急性肢体深静脉血栓形成的患者进行了系统研究。所有入组病例分为未发生PE和发生PE两组，并进行了详细的分析和对比，分析患者的年龄、性别、血栓部位、深静脉血栓（DVT）分型及发生原因、合并疾病、血液生化指标（包括ALT、AST、TRIG、CHOL、LDH、CPK、CK-MB、GLU、CRE）和凝血功能检测等。结果表明：①DVT发生的部位对于PE的发生有明显影响，近端肢体的DVT和发生在右下肢的DVT，更易发生PE；②年龄、心脏病、各种手术、恶性肿瘤、卧床、外伤等危险因素的存在也容易导致DVT的发生，同时也增加了PE发生的危险。当然，还有待进一步深入细致的调查和研究。

为何有些急性VTE形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但渡过急性期后，短期内又出现复发？

VTE疾病是一个血栓生成与溶解相互转变的动态发展过程。在不同时期，血栓的生成与溶解平衡会发生变化，由此导致疾病趋向于好转或恶化。而在没有进行有效治疗和良好控制的VTE患者中，至少会有1/3的患者病情发生恶化。因此，积极治疗该类疾病非常重要。然而在临床实践中发现，尽管对于急性下肢深静脉血栓形成后患者进行了正规的抗凝治疗，但仍然会有一些患者出现复发。当VTE渡过急性期后，复发的主要原因有：①造成VTE发生的原因没有消失；②急性期VTE的治疗并不有效。有研究报道，例VTE患者在接受规范的抗凝治疗期间，VTE复发率为：7天为1.5%，14天为3.2%，21天为4.1%，3个月为6%。之所以会出现VTE复发，说明没有很好地认清和控制复发者的病情。应该记住，对于VTE的治疗，规范不等于有效。因为规范仅代表着大多数情况，但缺乏对特殊情况下的处理能力。因此，需要针对不同患者制定不同的治疗方案，以及渡过急性期后的抗凝计划，这就是个体化治疗。同时，更要对造成VTE发生的原因进行有效的干预和控制。

来源：

张福先.静脉血栓栓塞诊治过程中的困惑与思考.《血管与腔内血管外科杂志》年7月第1卷第1期：8-12.

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.09

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