正确认识来自于国际国内肺栓塞指南的推荐意

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第6期

北京青年呼吸学者沙龙年第2次活动于年3月26日举行，本次活动由首都医科医院卜小宁医生主持，主题是正确认识来自于国际/国内肺栓塞指南的推荐意见，会议形式是病例分享和讨论。

卜小宁(首都医科医院)：作为医生，阅读指南对于指导我们的临床工作至关重要。指南中有很多推荐意见，但是临床遇到的患者多种多样，如何正确认识指南的推荐意见就是我们本次沙龙活动的主题，我们将从新型抗凝药物的选择、特殊患者的抗凝问题以及肺栓塞患者的危险分层等方面进行讨论。

一抗凝相关临床问题与新型抗凝药物的选择

张运剑(医院)：随着新型抗凝药包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等的出现，临床选择抗凝药物时，是首选肝素、低分子肝素、华法林钠这些老药，还是新型抗凝药物？下面结合病例看看如何选择。

病例1为64岁男性，因陈旧性右髋关节结核全身麻醉下行右侧髋关节置换术，既往高血压病史25年。术中损伤右侧股动脉分支，出血ml，输自体血ml＋悬浮红细胞ml＋冰冻血浆ml＋血小板1U。术后当日PaO2最低39mmHg(储氧面罩6L/min，1mmHg＝0.kPa)。术后2dX线胸片示右侧容积略小，右下肺可能伴不张，右侧肋膈角模糊；术后3dCT提示右下肺不张，少量胸腔积液，未做CTPA检查。后转入呼吸科，查血压/mmHg，心率97次/min，双肺闻及少量细湿啰音；小腿周径：右侧40.5cm，左侧36cm。是否抗凝？

许小毛(医院)：下肢超声结果如何？

张运剑：下肢超声未发现深静脉血栓(DVT)。考虑胸腔积液、低氧血症原因：(1)肺栓塞(PTE)；(2)心力衰竭，患者在短时间内失血ml，很快又输了大量的全血、胶体等，术后当日B型尿钠肽(BNP)μg/L，术后3d为μg/L，重点观察利尿是否有效；(3)脂肪栓(后来基本排除)。患者治疗过程中血小板降至60×/L，为抗凝相对禁忌证，且不知是否会继续降低，下肢超声未见血栓，权衡当时情况，先予机械防栓。

许小毛：超声心动图结果如何？

张运剑：因客观原因心脏超声未做。机械防栓为2h(2次/d)，即一侧1h。ACCP指南中提到机械防栓最长实际上是18h，因此我们采取的防栓措施效果可疑。术后4d氧合指数为mmHg左右，D–二聚体3.92μg/L，血小板×/L，X线胸片改变不大。大概术后90h，我们选用肝素U(1次/d)抗凝，原因为肝素有很好的终止措施。对于该患者持续半量抗凝到术后第6天，氧合指数为mmHg，血小板×/L，D–二聚体增高至7.16μg/L，复查下肢超声提示右侧股总静脉血栓，此时再次评估，并开始给予全量低分子肝素抗凝，患者目前病情基本稳定。

谢万木(首都医科医院)：患者出现血小板下降，术前有无应用抗凝药物？关系到是否考虑肝素诱导的血小板减少症问题。

张运剑：这种是择期手术，术前不抗凝。因此，不符合肝素诱导血小板减少症。血小板低有可能与术中输大量陈旧血有关。

李绚梅(医院)：这个患者有活动性出血，术后3d犹豫要不要抗凝，当时并没有明确的适应证，假设患者3d内发生静脉血栓，这时候用还是不用抗凝药物呢？

张运剑：(1)在某些情况下，很难明确应该抗凝还是不应该抗凝，主要是仔细权衡，对于这个患者，权衡后，我们认为当时抗凝的风险太大，且找不到证据，只能不断权衡。(2)形成新的血栓即防栓不足，开始决定低分子肝素半量抗凝，机械防栓应用也不充分，形成新的血栓不奇怪，一旦形成急性DVT，出血风险减小后，给予足量抗凝。

病例2为64岁女性，农民，因右胫骨骨折内固定术，术后发生DVT＋PTE(低危)，LMWH序贯华法林钠抗凝出院；40d后出现发热，体温最高38.7℃，伴有右腰背部疼痛；入院后CT示右下胸膜增厚，伴有点状钙化，提示既往可能有结核性胸膜炎。关于患者发热、腰背痛原因，首先考虑什么？有没有可能血栓再发？

许小毛：抗凝40d，抗凝达标了吗？

张云剑：患者INR未规律监测。患者发热、腰背痛考虑原因：(1)出血，血红蛋白由g/L下降至87g/L，出血部位不明？腹部超声未见异常，大便潜血阴性；(2)结核性胸膜炎复发。入院后3dCT示腹膜后大血肿。文献显示腹膜后血肿因早期无太多线索非常容易被误诊，但出血量可以很大，可达到ml。这个病例说明对于我们不太能掌控以及依从性不好的患者，使用华法林钠风险很大，新型抗凝药可能是合适的选择。应用新型抗凝药物发生出血，如何终止抗凝？达比加群通过血液透析大概2h能去除60%～70%，但大部分新型抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班不能通过血液透析解决，可以通过凝血酶原复合物终止，但不太容易。近几年开发的一些特异性抗凝药物还处于研发阶段。

总体来看，新型抗凝药物使我们在治疗PTE时多了选择，它对VTE的预防及治疗总体上优于或不劣于华法林钠或LMWH，但大出血发生率降低或相似。在选择何种抗凝药物时要考虑几个问题：(1)患者：即患者病情轻重、依从性；(2)指南：共性东西要和患者的病情结合起来；(3)药物：药物的有效性和安全性。对于新的抗凝药物，希望能给我们更大的帮助，但是我们也要







































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