难治的肺炎xzpdragon

病例摘要

一般情况：男，78岁，城镇居民。

主诉：反复咳嗽、咳痰，气急10天

现病史：患者于10天前受凉后出现咳嗽，咳少量黄、白色样粘痰，伴气急。最初3天曾发生两次痰中带少量新鲜血，以后再未发生。自服消炎药物及感冒药物（具体不详）未见明显好转，于医院输液1天，检查发现D-二聚体升高，肾功异常（D-二聚体：18mg/L，血钾：5.73mmol/L，肌酐umol/L，尿素氮26.7mmol/L），诊断不明，医院诊治。患者家属因经医院治疗，转回要求在我院住院治疗。发病来无发热，无胸痛，无胸闷，无大量咳痰，无脓臭痰。无下肢疼痛，浮肿，否认下肢发凉、乏力沉重感。病程中无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无腹痛，无腹泻。饮食欠佳，睡眠可，排尿略感不适，大便干燥。

既往史：发现血糖增高12年，最高15mmol/L，平时口服二甲双呱片，未监测血糖。

体格检查：发育正常，营养中等。平车推入病房，查体合作。神志清楚，精神萎靡，问答合理。血压/90mmHg。皮肤及黏膜无黄染、无苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部无充血。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺叩诊音清，呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，右肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。四肢关节活动自如，左膝关节烫伤皮肤结痂3×3cm2。双下肢无水肿，四肢肌力5级。双Babinski征阴性，克匿格氏征阴性。

辅助检查：

心电图：窦性心率，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置；外院胸CT:慢性支气管炎、左侧中段肺炎改变，肺气肿改变；血常规：白细胞5.8×/L;中性粒细胞4.78×/L;淋巴细胞0.41×/L;中性细胞比率：82.21%;单核细胞：10.5;红细胞4.1×/L;血红蛋白g/L;血小板×/L;D-二聚体：5mg/L（0-1）；

肾功能：肌酐95umol/L,尿素10.5mmol/L;

血钾：5.3mmol/L钠：mmol/L氯：mmol/L;

空腹血糖：11.6mmol/L,糖化血红蛋白7.9%;

心肌酶正常、肌钙蛋白阴性；

血脂：总胆固醇3.59mmol/L,甘油三酯1.72mmol/L,高密度脂蛋白1.23mmol/L,低密度脂蛋白1.91;肝功能：谷丙转氨酶20U/L;

尿常规：GLU2+,PRO3+,白细胞WBC/UL,RBC/ul;D-二聚体监测结果：

入院前一天：18mg/L;

入院当日：5mg/L;

入院次日：3.9mg/L;

入院第三日：3.18mg/L;

入院第六天：2.23mg/L.

初步诊断：

1.肺内感染

2.2型糖尿病

3.高血压病2级（高危）

4.冠心病、心肌缺血

5.尿路感染

预后：

抗菌素治疗3天，患者精神萎靡状况无改善，医院就诊，急诊检查后家属放弃治疗，返回家中。

●讨论：

1.肺部CT结果未见肺梗塞，能排除吗？

2.没确诊肺梗塞，能用低分子肝素治疗吗？

3.该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程？在我院治疗期间还应医院的检查？

临床讨论

aishenzhong:薄层CT扫描未发现肺梗塞基本上没有肺段以上的梗塞。没有确诊肺梗塞原则上不用抗凝剂。此病人控制血糖达目标值，可进行痰细菌培养及药敏试验指导下应用抗生素，同时用袪痰、扩张支气管药。并应用扩血管及活血化瘀药兼治冠心病及对症治疗。

anne医生：根据楼主提供的信息，试着回答提出的问题：

1.肺部CT结果未见肺梗塞，能排除吗？

肺部CT结果未见肺梗塞，不能排除。肺动脉造影才是诊断肺栓塞的金指标。本例D-二聚体阳性，对于肺栓塞预测价值很低，不能据此诊断为肺栓塞。相反，D-二聚体阴性，对于排除肺栓塞价值很高。

2.没确诊肺梗塞，能用低分子肝素治疗吗？

患者存在糖尿病、高血压等基层病，目前，血压不高，虽近期有左膝关节烫伤史，不是应用低分子肝素的禁忌症。没有确诊肺栓塞，鉴于病情，仍可应用。

3.该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程？在我院治疗期间还应医院的检查？

住院患者，可能存在因患菌血症（肺内感染）等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。

还应该做以下检查，如胸片、下肢深静脉彩超、超声心动图等，有条件者还可做血气分析、肺动脉造影等。

ww2sxy:没确诊肺梗塞，能用低分子肝素治疗吗？

本患者没有确诊肺栓塞，只是单纯的D-二聚体升高，D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强；临床上常见于弥慢性血管内凝血（DIC）、动脉或者静脉系统血栓、恶性肿瘤、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术等；并不是血栓形成的有利证据，本患者本身存在肺部感染、肾功能异常（不排除糖尿病或者高血压所致肾损害）也可以造成D-二聚体升高，因此D-二聚体不是进行抗凝治疗的证据。另外一方面，根据肺栓塞的Wills量表评分标准或者Geneva量表评分标准患者为低度肺栓塞风险，无抗凝治疗指征，不建议抗凝治疗。若担心下半身静脉血栓形成可采取物理方法进行预防。该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程？在我院治疗期间还应医院的检查？

1.患者胸CT提示慢性支气管炎、左侧中段肺炎改变，肺气肿改变。肺叶分段无左侧中段，个人认为可能是左肺上叶舌段感染，由于左肺上叶舌段解剖关系，一般发生感染后炎症吸收较为缓慢。

2.患者查体时发现左膝关节烫伤皮肤结痂，由于患者78岁高龄，加之存在糖尿病，免疫功能受损，需要警惕左下肢膝关节处软组织感染可能，可请外科进行处理同时进行局部的细菌涂片和培养检查。曾有皮肤软组织感染导致肺部感染的报道。

3.治疗过程中需要动态复查胸片、血常规、血沉、CRP、血气，患者尿蛋白阳性、尿细菌涂片和培养，治疗过程中需要监测血浆白蛋白水平，必要时需要给予加强营养、纠正低蛋白血症，行下肢深静脉彩超、心脏彩超、颈动脉、椎动脉和肾动脉彩超等。

结论：

xzp_dragon：同意以上各位老师的意见。

归纳如下：

1.肺部CT平扫是肺梗塞的筛查手段，确诊需要造影。

2.D-二聚体升高的原因很多，不能以D-二聚体升高作为抗凝治疗的指标。

3.该患者高钾、高氯的情况，以及肾功损害提示可能存在代谢紊乱和酸碱平衡紊乱，因缺乏更多的资料而难进一步分析！缺乏下肢静脉血管检查的资料是病例的重要缺陷！

随诊结果：

下肢深静脉血栓形成，需手术治疗。

家属放弃治疗，返回家中休养！

投稿邮箱：tougao