反复TIA深静脉血栓,背后隐藏大问题

导读

具有脑血管事件风险的患者可能会出现反复TIA、复发性卒中等情况，然而一些反复TIA患者的背后也可能另有深层原因。本文便介绍了一例反复TIA发作，并且随后发现深静脉血栓形成的患者，经过彻查之后发现是隐匿的肿瘤在搞鬼。

65岁男性，由于突发右手活动不便而至急诊就诊。患者的症状持续了45分钟，就诊时已无症状，查体未发现右手异常，NIHSS评分为0分。追问病史，患者表示1天前曾经出现左侧视野缺失，持续30分钟后完全缓解；2周前患者出现左侧小腿肿胀，同样未进行干预便缓解，医院就诊。

患者既往体健，无心血管危险因素，无服药史，近期未乘坐过长途航班。全身体格检查和神经系统检查均正常，小腿软且无压痛。血液生化显示血清丙氨酸转氨酶稍微升高，血细胞计数、电解质和凝血筛查未见明显异常。急诊头部CT血管造影正常。

鉴于患者近期有左小腿肿胀的病史，经治医生怀疑深静脉血栓的可能，因此患者接受了多普勒超声检查，显示左侧腘静脉血栓。

对于患者的脑血管病症状，最初经治医生的诊断是两次不同的复发性TIA：左侧同侧偏盲定位于右侧视觉皮层（右侧大脑后动脉供血区），而右侧运动受限定位于左侧运动皮层（左侧大脑中动脉供血区）。

此外，由于患者还有一个不明原因的深静脉血栓形成，因此考虑其TIA为心源性栓塞引起的，深静脉血栓可能与反常栓塞有关，如卵圆孔未闭；此外，高凝状态也是要纳入考虑的病因。

由于患者目前的TIA和静脉血栓形成暂时无法解释，经治医生考虑到其复发性卒中风险较高，将患者收入卒中单元治疗。患者开始每日服用阿司匹林mg，阿托伐他汀80mg，并进行心电监测以检测阵发性心房颤动。第二天，MRI的DWI序列发现了多个区域的小梗死，增强扫描未见明显强化（图1）。

图1入院时MRI的DWI序列显示双侧大脑中动脉和大脑后动脉供血区多发梗死（黑色箭头）

此外，患者的经胸超声心动图未发现瓣膜赘生物、卵圆孔未闭或心室血栓，射血分数正常；心脏监测也没有显示房颤。患者没有出现波动性发热的证据，炎症标志物正常，心内膜炎可能性也很低。

为了明确患者深静脉血栓的可能原因，考虑到恶性肿瘤的可能性，患者接受了胸腹骨盆CT扫描，最终发现胰尾可见占位性病变，并且肝上可见多发转移（图2）。

图2腹部CT示胰尾肿物（白色箭头），多发肝转移（黑色箭头）

经治医生给予患者治疗剂量的低分子肝素进行抗凝，患者入院2天后出院，出院时仍无症状。此后，患者的肝活检证实了转移性胰腺癌的诊断。由于预后很差，医生给予其姑息性化疗。

出院后1个月，患者出现了新发的失语，并且随着时间推移仅仅出现了部分缓解。失语发病之前1天，患者停止了肝素治疗并留置中心静脉导管。复查MRI显示患者脑部多个区域出现了新发的DWI高信号病变。医生重新启动了低分子肝素治疗。

此后10天，患者由于左侧大脑中动脉近端血栓导致右侧肢体无力，尽管进行了机械取栓术，患者仍然留有右侧轻偏瘫和失语症状。鉴于胰腺癌预后不佳，患者接受了姑息性治疗。患者在首次入院后11周死亡。

血栓形成是肿瘤患者第二常见的致死原因，相比之下动脉系统的血栓形成比静脉血栓形成发生率更低。隐匿性肿瘤患者可能以缺血性卒中或TIA发作而首先就诊，研究显示，胰腺癌诊断后3个月，卒中的累计发病率达3.4%。

接诊过程中，经治医生考虑了数种脑部栓子的来源。从深静脉血栓通过心脏左向右分流而来的矛盾栓塞可能其中之一，但超声心动图并未发现这一点；非细菌性血栓性心内膜炎也是可能的，但患者无发热，并且影像学也不支持。而胰腺癌可以引起患者的高凝状态，从而增加自发动脉和静脉血栓栓塞的风险。

肿瘤患者的血栓形成问题已经得到了人们的广泛认知，胰腺癌尤其与高凝状态和静脉血栓栓塞密切相关。据报道，胰腺癌确诊后静脉血栓栓塞的发生率为5%～26%，在较早的尸体解剖研究中发生率为57%。动脉血栓栓塞症在肿瘤中的发生情况尚不清楚，不过也越来越被人们所认识，并且成为导致患者死亡的重要原因。

研究显示，患有肿瘤相关性卒中的患者存在多区域栓塞和复发性卒中的高风险，患者的影像学检查中看到大脑散在的小病灶，似乎是这类患者的一大特征。另外，患有卒中和恶性肿瘤的患者D-二聚体水平要高于无卒中和恶性肿瘤的患者。

基于本病例的经验，建议在下列情况下考虑肿瘤相关卒中的诊断：

?充分调查后，仍然缺乏具有说服力的卒中病因；

?MRI的DWI序列上可见多发血管区域的梗死灶；

?动脉栓塞的同时还有静脉血栓形成；

?D-二聚体水平升高。

治疗方面，几项随机对照试验表明，在肿瘤相关静脉血栓栓塞的二级预防上，低分子肝素比华法林更为有效，因此推荐使用低分子肝素而不使用华法林。尽管研究显示抗凝治疗可减少脑栓塞高信号和降低D-二聚体水平，但目前仍然没有确定的指南。直接口服抗凝剂的疗效证据尚不足。

无论患者的缺血性卒中是由何种原因引起，卒中后抗凝治疗都需要仔细平衡卒中复发风险与梗死后出血转化风险。在本例患者中，由于最初的梗死灶很小，出血的风险可能很低，而患者缺血性卒中的复发风险非常高，因此立即开始了抗凝治疗。

?肿瘤增加了卒中、TIA和静脉血栓栓塞的风险，这些可能作为隐匿性肿瘤的最初症状出现。

?当患者MRI提示多区域的梗死灶，并且没有其他解释时，应提高对肿瘤相关卒中的怀疑。

?基于有限的证据，对于肿瘤相关卒中患者，建议使用低分子肝素而不是口服抗凝剂治疗。

医脉通编译自：TurnerD,ScullyM,StoneS,etal.Recurrentbrainischaemiaanddeepveinthrombosis:theclotthickens[J].PractNeurol,.

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