静脉血栓栓塞症与年轻人

一、概述

VTE在西方国家的发生率为1/（人·年），其中，年龄在20~40岁之间的年轻人的发病率约占总数的1/10.年轻人与儿童不是VTE发病人群，一旦出现，特别是在无明显显诱因情况下发生，往往提示存在某些先天性或获得性危险因素，其中特别要注意血液疾病和恶性肿瘤的存在，甚至有些疾病是以VTE为首发表现的。因此，年轻人一旦发现VTE，往往需要进一步地积极检查以明确病因，从而制定特殊的诊治策略。

二、病因

Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即血流淤滞、血管壁损伤、血液高凝状态，任意形成以上三种状态的因素都有可能导致VTE的发生。研究表明，约90%以上的年轻人的血栓形成存在明显的危险因素，这些危险因素可分为先天性与获得性两种。

（一）先天性危险因素

先天性危险因素主要是指凝血酶原基因突变、因子VLeiden突变、蛋白C、蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合症等，这些先天性危险因素的存在使得VTE发生的风险明显增加。

（二）后天性危险因素

年轻人群有特定的后天性危险因素，如女性口服避孕药、妊娠、创伤、中心静脉置管、肿瘤、外科手术。

1、女性口服避孕药、妊娠、分娩多数流行病学调查认为女性口服避孕药和雌激素治疗等可使血液粘稠度、纤维蛋白原、X因子、血小板黏附和聚集增加；女性妊娠期增大的子宫影响下肢静脉回流，以及妊娠、产褥期凝血和纤溶系统的生理变化等，均是导致VTE的高危因素，故认为年轻女性的特殊因素增加了VTE的发生风险。

2、创伤年轻人严重的创伤造成组织破坏和血管壁损伤；创伤、失血、缺氧的应激刺激激活凝血系统；创伤后的制动及血容量相对不足使血流淤滞，这些因素均与创伤后VTE形成有关。其中未采取任何预防措施的创伤引起的VTE，发病率超过50%，而脊髓损伤所致VTE发生高达60%~%。

3、中心静脉置管静脉内留置导管是年轻人VTE重要的致病原因，尤其是用于静脉营养，化疗和透析的静脉插管。静脉导管置入后对静脉造成的损伤、局部淤血、导管周围血栓形成等，最终引起置管静脉血栓形成。此外，导管口径、穿刺次数、导管放置时间和经导管注药成分等因素与DVT的发病风险相关。

4、肿瘤、外科手术VTE是恶性肿瘤的主要并发症和主要致死原因之一。恶性肿瘤患者发生VTE的几率为1/6。VTE的存在不仅使恶性肿瘤患者的治疗复杂化，而且还降低患者的生活质量。研究表明恶性肿瘤合并VTE与患者生存呈负相关。肿瘤患者VTE发生率增高与很多因素有关，如肿瘤的分期、性别、化疗药物及促红细胞生成素的应用等。而各种干预措施从一定程度上促使VTE的发生，如手术打击。手术造成肿瘤患者发生VTE的可能原因如下：①术前禁食水、灌肠致血渍浓缩；②麻醉、手术创伤致血管内皮损伤，启动内、外源凝血系统；③创伤可使二磷酸腺苷、肾上腺素等促凝物增多，亦使血小板发生反应性增多改变；④术后长期制动致静脉回流缓慢、淤滞；⑤具有强烈抗凝作用的蛋白C和AT-Ⅲ减少，血浆球蛋白和促凝物质浓度增高致血液高凝；⑥手术时麻醉使周围血管扩张，血流减慢，同时下肢肌肉处于松弛状态。

三、临床表现

年轻人发生VTE的表现取决于血栓部位及累及器官情况，典型的肢体深静脉血栓主要表现为一侧或双侧肢体的肿胀、疼痛，浅静脉曲张；上肢深静脉血栓累及上腔静脉可能出现面颈部肿胀、眶周水肿以及头痛；肺栓塞在青年人多表现为无症状性，如果出现突发的呼吸造成明显的低氧血症甚至猝死。特别要提出的是，在年轻VTE患者中，致死性肺栓塞的发生率是高的，死亡率也高，者可能与机体的某种血流动力学变化有关，具体原因还不清楚。肾静脉血栓形成主要表现为血尿和血小板减少，双侧肾静脉血栓可能发生少尿或无尿甚至尿毒症。门静脉血栓可出现患肢肿胀，但往往无症状而在常规检查中发现。

四、诊断

年轻人在长途旅行后、妊娠分娩期间、口服避孕药等情况下出现突发的肢体肿胀，伴有胀痛及浅静脉扩张，根据不同部位，VTE的临床表现，一般不难做出临床诊断，诸多临床辅助检查手段有助于了解病变部位，程度等，为进一步的治疗提供指导。

1、超声多普勒检查可以发现静脉内强回声，静脉不能压缩、无血留等征象，为深静脉血栓形成的首选检查，由于是无创检查，可反复进行，有利于评估病变进展治疗效果

2、D-二聚体D-二聚体是纤维蛋白单体经火化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时体测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测值为阴性（＜0.5mg/L），即可排除DVT和PE，无需在做进一步的影像学检查。当PTP评估为高风险，D-二聚体检测值为阳性（＞0.5mg/L），提示存在DVT、PE等的可能，需做进一步的检查。研究表明，D-二聚体体测结合PTP可使30%~35%怀疑有DVT/PE的患者免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。

3、下肢静脉顺行畸形造影此项技术可使下肢静脉直接显彰，可有效的判断有无血栓以及血栓的位置、形态和侧肢循环等情况，被公认为DVT诊断的“金标准”但其属于有创性检查，且费用较高，使其应用范围受到限制，多用于无创性检查不能确诊的患者及取栓前检查。妊娠期妇女禁用此项检查。

4、放射性核素检查利用核素在血液或血块中的浓度改变进行扫描显像，主要方法有放射性纤维蛋白原实验和核素静脉造影（核素静脉显像），常用的放射性核素有I和99mTC-MAA。该检查适用于怀疑肺栓塞但无下肢DVT症状和体征的患者，其诊断符合率高达90%

5、间接性CT静脉造影术（CTV）核磁共振静脉造影术（MRV）CTV可同时是下腔静脉、盆腔及下肢静脉显像，对DVT的诊断评估更具有整体性，MRV具有潜在鉴别新旧血栓的功能，对于DVT的诊断的敏感和特异度均较高，对无症状的DVT也有很好的临床应用前景。

五、治疗

年轻人VTE形成的治疗原则同一般人群无明显差异，一旦确立诊断VTE，即可开始抗凝治疗。抗凝药物首选低分子肝素、磺达肝葵钠或利伐沙班，长期抗凝治疗可选用华法林，治疗期间定期检测凝血指标，调整抗凝药物剂量。新型口服抗凝药物如利伐沙班等无需检测，提高了治疗的安全性。对于肿瘤VTE患者，推荐长期低分子肝素抗凝治疗。

1、溶栓治疗已有大量随机对照研究表明，溶栓治疗，尤其是局部导管直接溶栓治疗，对急性VTE有良好疗效，有效的溶栓可以最大限度的减少残余血栓，同时减少血栓后综合征的发生，明显提高年轻患者预后。溶栓途径可选择小隐静脉，腘静脉或大隐静脉，溶栓药物主要有尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活物等。

2、腔静脉滤器对于年轻人群，腔静脉滤器的置入须谨慎态度。目前公认的腔静脉滤器置入人的指征是；存在抗凝禁忌，抗凝失败，康宁过程中出现肺栓塞。滤器类型首选临时性或可回收性腔静脉滤器，置入后严密观察滤器形态及有无移位。

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