小腿肌间静脉血栓临床管理面临的尴尬

王淑敏林卓华张丽

1.何为小腿肌间静脉？

在理解这一概念之前，我们要明白一个非常重要的概念，即肌肉泵。下肢静脉能够有效回流入心脏，主要依靠两个机制：静脉瓣的功能及有效肌肉泵功能，所以我们统称为静脉-肌肉泵[1]。其中小腿肌肉泵具有重要价值，这一肌肉泵主要包括腓肠肌和比目鱼肌，其内的腓肠肌静脉和比目鱼肌就是所谓的肌间静脉。比目鱼肌静脉主要汇入胫后静脉和腓静脉；腓肠肌静脉主要汇入腘静脉。行走过程中肌肉收缩，“泵功能激活”，将小腿组织内血液泵回入腘静脉。

2、小腿深静脉检查是否需要包括肌间静脉？

年《circulation》[2]发表的关于下肢静脉超声的多学科共识里对于下肢静脉超声的扫查方案示意图里没有提到肌间静脉的扫查。

笔者认为我们临床碰到更多的是比目鱼肌静脉血栓，但是我们在诊断中并没有进行区分。从解剖角度来分析，比目鱼肌静脉其实有多支静脉，多较细小，其内如果形成血栓向上延伸到腘静脉的可能性比腓肠肌静脉更低。腓肠肌静脉内侧支较粗大，是小腿静脉回流的重要静脉。

3、肌间静脉血栓是否需要抗凝治疗？

孤立性肌间静脉血栓的发生率是症状性DVT的倍[3]，发生率极高，其治疗也是争议较多。有研究提出肌间静脉血栓不需要治疗[4]，只有3%的肌间静脉血栓扩展到腘静脉，而且扩展到腘静脉需要2周左右，所以短期抗凝并没有更大意义。年下肢静脉超声的多学科共识里提出了[2]对于小腿静脉血栓（主要指胫后静脉和腓静脉）可以不进行抗凝治疗，1周后复查，2周后再次复查如果没有向近端扩展或血栓消失，可以不再进行超声检查。如果向近段延展可以选择抗凝治疗。但是也有些作者提出0-25%远心段静脉血栓可以向近心段扩展[5]，所以提出症状性肌间静脉血栓如果没有危险因素不需要进行治疗，如果存在多个危险因素，如活动性癌等，需要4w的抗凝治疗，该研究纳入的病例是个孤立性肌间静脉血栓病例。

肌间静脉以及小腿静脉血栓是否需要治疗这个话题一直是有争论的，笔者认为其实有些临床工作的盲点我们难以克服，首先超声“压迫方法”诊断小腿静脉血栓的敏感性只有56.8%[6]，这就相当于我们多少年工作中有43.2%病例是否有小腿静脉血栓我们不知道，第二，我们看到比目鱼肌静脉的分支如此多，我们是否能够完全检查出所有静脉的血栓，这又可能漏诊一部分病例，所以把漏诊率考虑进去，笔者认为年下肢静脉超声的多学科共识对于小腿静脉的管理意见还是有重要的指导意义。

参考文献：

1.UhlJF,GillotC.Anatomyoftheveno-muscularpumpsofthelowerlimb[J].Phlebology,,30(3):-93.

2.NeedlemanL,CronanJJ,LillyMP,etal.UltrasoundforLowerExtremityDeepVenousThrombosis:MultidisciplinaryRe







































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