述评重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症规

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符伟国教授

符伟国，史振宇.重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症规范化防治[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.

重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症

规范化防治

符伟国，史振宇

中国实用外科杂志,,40(5):-

摘要

普通外科围手术期病人是静脉血栓栓塞症（VTE）的高发人群，近年来国内外已经日益重视普通外科围手术期VTE的预防，但是在开展预防的前提下普通外科围手术期VTE仍时有发生，目前国内围手术期的风险评估和预防实施率仍不高，因此有必要重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。规范化预防包括采用Caprini评分进行VTE风险评估以及在此基础上结合出血评估采用相应的机械预防和药物预防措施。规范化治疗主要是请血管外科和呼吸科专科医师协助根据指南对深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）进行及时的诊断和治疗。治疗首选抗凝，其次根据病人病情和危险分层可进行溶栓、腔内治疗。同时植入滤器应严格按照指征。

基金项目：国家自然基金面上项目（No.）

作者单位：医院血管外科，上海

通信作者：符伟国，E-mai：fu.weiguo

zs-hospital.sh.cn

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），是临床上常见的血栓栓塞性疾病。近年来，随着全国各地医疗业务量的不断提升，对VTE的认识不断加强，院内VTE的防控地位愈发重要。年国家卫生健康委员会发文要求在全国开展加强PE和医院内VTE防治能力建设项目，把院内VTE的防控地位提高到了国家的层面。

在院内VTE防控中最重要的一环是围手术期病人VTE规范化防治，而普通外科作为院内最主要的外科科室，涵盖了多个亚专科，包括胃肠外科、结直肠外科、肝脏外科、胆道外科、胰腺外科、甲状腺外科、乳腺外科、疝外科、减重及代谢外科等，其中不少亚专科均是围手术期VTE发生的高危科室，因此，一直是院内VTE防控的重点科室。近年来，国内外也先后发布不少普通外科围手术期VTE防治的共识与指南，但是在真正实施和执行上仍然存在很多偏差与不足；此外，随着对VTE防治认识的加深，相关防控知识也在不断更新。因此，仍需要进一步呼吁重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。

1普通外科围手术期VTE的发生现状根据美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）早期数据，如果没有采取预防措施,普通外科手术病人围手术期DVT发生率可以高达10%~40%［1］。在亚洲人群中，日本相关调查结果显示未进行抗凝预防的普通外科手术病人DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［2］。我国相应的流行病学调查数据较少，一项单中心研究数据表明，未使用预防措施的病人术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%。而且VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术、阑尾或胆囊切除术相对较低［3］。近期一项日本研究显示，在结直肠癌根治术后病人通过超声筛查无症状DVT发生率可以高达17%［4］。一项英国的流行病学调查发现，在胆囊切除术后第1年VTE的发生率是2.80/人年，其中开放手术比腹腔镜胆囊切除术高3倍，急诊胆囊切除术后30dVTE发生率是普通人群的9.9倍，平诊胆囊切除术后30dVTE发生率是普通人群的4.5倍［5］。另一项英国人群调查显示，男性行腹股沟疝修补术后80d的VTE发生率是7.61/人年，是普通人群的3.5倍［6］。这些数据充分反映，在没有积极预防抗凝的情况下普通外科围手术期病人VTE的发生率相当高，而且其中有相当一部分为无症状病人，其隐患需要引起足够重视。

随着VTE防控观念的加强，国内外逐渐开展普通外科围手术期预防抗凝，但是仍旧存在发生VTE的情况。近期一项美国的横断面调查研究显示，在行胃肠恶性肿瘤手术的例病人中，虽然进行了抗凝药物预防，但是仍有13例（3.6%）发生了VTE，其中7.7%是PE，61.5%是DVT，另外30.8%同时发生DVT和PE［7］。而根据美国国家外科医疗质量改善项目（NSQIP）数据库提供的数据，在对例结直肠癌术后病人采取了预防措施后，其30dVTE发生率为1.9%（/），其中0.7%发生在出院后［8］。另一项NSQIP数据库的调查显示，腹腔镜腹部手术后30d总体VTE发生率是0.32%，其中结直肠术后病人VTE发生率最高，为1.12%，而腹腔镜肥胖外科手术、胆囊切除术、疝修补术后的VTE发生率分别是0.35%、0.20%和0.24%，发生VTE后的病死率则是3.30%，这其中相当一部分病人已经使用了预防性抗凝［9］。另外一项日本研究显示，在结直肠癌围手术期使用磺达肝癸钠进行预防性抗凝，仍旧发现有2.5%的病人发生无症状VTE事件［10］。这些数据均表明，目前对于普通外科围手术期病人，即使采用了预防措施，但是仍旧存在VTE发生的概率，其原因可能包含VTE术前风险评估、筛查以及预防措施的实施。因此，有必要再次提出普通外科围手术期VTE规范化防治的重要性。

2普通外科围手术期VTE预防现状目前，外科手术技术，尤其是普通外科手术日益成熟，临床上