急性血栓性疾病抗栓治疗共识解读

中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息

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中国医药教育协会急诊医学专业委员会，中华医学会急诊医学分会心脑血管学组,急性血栓性疾病急诊专家共识组，三大组织联合于《中华急救医学》发表了急性血栓性疾病抗栓治疗中国专家共识。本文对该专家共识中常见疾病的治疗进行解读。

血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非创伤性血管急症的范畴。

按照累及的血管系统分类可分为：动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞。

静脉系统血栓栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓（DVT），表现为受累静脉的回流障碍,DVT血栓脱落后表现为肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗；动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响患者的预后。

—、静脉血栓栓塞症的抗栓治疗

1．肺血栓栓塞症：是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即肺血栓栓塞症。

1)抗凝治疗

2)溶栓治疗

时间窗:急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d溶栓治疗仍有一定作用。

适应症：

①对于高危肺栓塞患者：推荐溶栓治疗(IB)。

②对于没有休克或低血压的肺栓塞患者，不推荐常规全身溶栓治疗（IIIB)。

③对中高危的急性肺栓塞患者：推荐严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗(IB)。对中高危有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者行溶栓治疗(IIaB)。

3)导管介入治疗

①对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者：应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案(IIaC)。②如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗(IIbB)。

4)科血栓清除术

①适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者(IC)。②如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。(IIbC)

2.深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。

根据下肢DVT形成的解剖部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。

①近端DVT(骼－股静脉血栓形成，亦称中央型DVT)是指包括朋静脉及以上的血栓。

②远端DVT是指腘静脉以下的血栓（亦称周围型DVT),包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。

③混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在。

1)凝治疗

2)栓治疗

溶栓方式有导管引导的溶栓治疗(CDT)及全身溶栓,目前推荐首选CDT溶栓。CDT是应用溶栓导管将溶栓药物直接注入血栓部位,而全身溶栓则是全身静脉用药.CDT具有血栓溶解率高、治疗时间短、出血量少、溶栓后综合征发生率低及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选。

适应症

急性近端DVT（骼、股、腘静脉）、全身状况好、预期生命1年和低出血并发症的风险。

禁忌症

溶栓药物过敏；近期(2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞/mmHg);严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；年龄75岁和妊娠者。

3)管介入治疗

①对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗(IIbC)

②对于急性症状性骼骨DVT且出血风险低者，可考虑进行血管介入治疗。(IIaB)

③:进展的股腘静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。(IIbB)

④低出血风险者如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。(IB)

4)科血栓清除术

①对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在CDT的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术(IIaA)

②以下患者可从外科血栓清除术中受益：急性骼股DVT首次发作；症状待续时长14d;低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命。(IIbC)

二、动脉血栓性疾病的抗栓治疗

定义

急性冠脉综合征(ACS)：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)，通常将后两者合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

1.抬高型心肌梗死（STEMI）

通常是由于急性血栓形成导致冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应的心肌细胞严重而持久的缺血所致。抗栓治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

2.T段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少导致心肌缺血。NSTE-ACS主要是富含血小板的白血栓，不建议溶栓治疗,抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。

1)抗血小板治疗

①所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗。（IA）

②所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。（IA）

③GPIIb/IIIa受体拮抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。（IIc）

2)抗凝治疗

①NSTE-ACS确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物。（IB）

②PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子肝素和普通肝素,否则会增加出血风（IIB）

三．心房颤动的抗凝治疗

定义

心房颤动是最常见的持续性心律失常，作为一种增龄性疾病，心房颤动患病率在50岁以下人群中约为1%,80岁以上人群中则攀升至15%。

心房颤动的卒中和体循环动脉栓塞发生率分别为1.92%和0.24%,其中缺血性卒中的发生风险是非心房颤动患者的4~5倍。研究已证实，口服抗凝药能有效预防2/3以上的此类卒中事件。

1.瓣膜性心房颤动

是指二尖瓣狭窄（中至重度）和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病，目前仅华法林有明确疗效。推荐华法林初始剂量3mg每天一次，根据INR调整剂量;INR总体目标值为2~3,机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5~3.5。要求TTR65%~70%。

2.非瓣膜性心房颤动的抗凝治疗

①强烈建议急诊心房颤动患者接受抗凝治疗，除非卒中风险小(CHA2DS2-VASc＜2)或有特殊禁忌证。(IA)

②发作短于48h的初发或阵发性心房颤动，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药抗凝治疗。心房颤动发作＜24h甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全(IA)

③对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍,排除永久性心房颤动、左心房血栓、左心房严重扩大等因素，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见②。

④对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律,建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。（IIaB）

⑤不建议采用阿司匹林作为心房颤动的抗凝替代治疗。（IIIC）

⑥釆用CHA2DS2-VASc（IA）和HAS-BLED（IIaB）评分，对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。

⑦服用抗凝药物的心房颤动患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药,行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（IC）

四、结语

本文主要介绍了四个常见血栓疾病的治疗，包括肺栓塞、DVT、ACS、及房颤，希望进一步规范并提升临床医师对急性血栓疾病的抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。

注：本文按国际通用的方式标注了推荐类别与证据水平。

①推荐类别：I类为已证实和（或）一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIa类，尚不充分的为IIb类；III类为已证实或者一致认为无用或无效，甚至可能有害。

②证据水平:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。

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