肺栓塞最新治疗进展及争议

摘要

肺栓塞是一种常见且可能致命的心血管疾病，必须及时诊断和治疗。肺栓塞的诊断、风险评估和处理随着对诊断和治疗选择的有效使用的更好的理解而发展。无论是临床概率调整还是年龄调整的D-二聚体解释的使用都导致了排除肺栓塞的诊断影像学的减少。直接口服抗凝治疗对大多数急性静脉血栓栓塞症患者是安全、有效、方便的治疗方法，其出血风险低于维生素K拮抗剂。这些口服治疗方案为选择的患者提供了安全的门诊治疗机会。最近的临床试验探索了在中高危肺栓塞中使用系统性溶栓治疗，提示这种治疗应该保留给有血液动力学损害证据的患者。低剂量系统性或导管导向溶栓在其他患者亚群中的作用尚不确定。在诊断出肺栓塞后，所有患者都应评估复发静脉血栓栓塞的风险，以指导抗凝的持续时间。静脉血栓栓塞症伴发强、短暂、诱发危险因素的患者在治疗三个月后可以安全地停止抗凝治疗。有持续的强危险因素的患者，如癌症，或无缘无故的事件复发的风险增加，应考虑延长治疗时间。风险预测评分的使用有助于识别无缘无故的静脉血栓栓塞患者，他们可以从长期治疗中获益。尽管

肺栓塞治疗的重大进展，高达一半的病人报告慢性功能受限。这类患者应进行慢性血栓栓塞性肺动脉高压的筛查，但只有一小部分人会以此作为其症状的解释。对于剩下的病人，未来的研究需要了解病理生理学，并探索改善生活质量的干预措施。

介绍

静脉血栓栓塞，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞，是第三大常见心血管疾病，在其一生中影响高达5%的人口。1过去10年，影像学检查手段的敏感性提高使肺栓塞住院率增加了一倍多，尽管病死率保持稳定或下降。下肢深静脉血栓栓塞入肺动脉被认为是肺栓塞最常见的机制。注册研究发现，高达17%的患者在诊断为静脉血栓栓塞症后三个月内死亡，5尽管其中许多死亡可能是由于相关的并发症而不是直接原因。在最近的大型随机对照试验（RCTs）中，三个月的全因死亡率约为2%。肺栓塞的诊断需要仔细的临床评估，因为它可以模拟其他常见的疾病。临床概率得分与D-二聚体结合使用

检测提高了诊断影像学的使用和解释能力。肺栓塞诊断的最新重要进展是使用临床概率调整或年龄调整的D-二聚体解释。只有一小部分急性肺栓塞患者具有与短期相关的高风险特征临床恶化，但鉴别此类患者并考虑除抗凝外的治疗方法，如溶栓治疗，是很重要的。各种风险预测评分、血清生物标志物和影像学异常（如右心室劳损）可确定患者的全因死亡率较高的短期风险。可以采取哪些干预措施来改变这种预后尚不清楚。在过去的十年中，肺栓塞患者的治疗主要进展是直接口服抗凝剂（DOACs）。这类药物包括直接Xa抑制剂（阿皮沙班、依多沙班、利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。大量的随机对照试验表明，这些疗法并不比维生素K拮抗剂（华法林）差。接受DOACs治疗的患者的大出血率与华法林相似或减少，但这是否是一种类效应或药物之间是否存在差异尚不确定。抗凝的持续时间应在权衡复发性静脉血栓栓塞的风险和出血的风险，以及每种结局的相关发病率和死亡率后确定。在DOAC治疗的时代，权衡复发性静脉血栓栓塞的风险和出血的风险仍然是一个挑战，因为缺乏出血风险的数据以及DOACs类型和剂量之间的直接比较。这篇综述是针对关心肺栓塞病人的临床医生和对其治疗的最新进展感兴趣的研究人员。

流行病学

肺栓塞的年发病率为1/人，但随着年龄增长，发病率急剧上升，从40-49岁的1.4/人增加到80岁或以上的11.3/人。复发性静脉血栓栓塞发生在30%的人身上，使得发病率（包括偶发性和复发性静脉血栓栓塞症）更高，估计高达每人年30例。种族对血栓栓塞症静脉发病率的影响尚不清楚，但白人和非裔美国人的发病率可能较高，亚洲人和本地人的发病率较低美国人。总的来说男性静脉血栓栓塞的发生率略高于女性，但平衡性随年龄而变化类别。在45岁以下妇女年或80岁以上，静脉血栓栓塞症的发生率高于男性。这种与年龄和性别的相互作用可能与年轻时雌激素和妊娠相关的危险因素以及老年妇女的预期寿命延长有关。生命登记数据显示，年龄在15-55岁和80岁以上的妇女与肺栓塞相关的死亡率高于男人。虽然这两个年龄组女性肺栓塞的发病率增加可能是其中的一个原因，病死率是否存在真正的性别和/或性别差异有待确定。来自注册研究的数据表明，女性住院和30天肺栓塞相关的死亡率较高，而其他研究没有观察到差异。子组比较华法林和DOAC治疗的随机对照试验分析没有显示出差异。50%的静脉血栓栓塞事件与一个短暂的危险因素有关，例如最近的手术或因内科疾病入院，20%与癌症有关，其余部分与次要或无风险因素相关，因此被归类为无缘无故。盒子1总结了静脉的常见危险因素血栓栓塞。尽管如此静脉血栓栓塞的流行病学及其危险因素的综合文献，与其他发病率相当的健康状况相比，公众意识较差。一项针对9个国家多人的国际调查表明了这一点。一半的受访者对静脉血栓栓塞症的情况和危险因素一无所知，不到30%的人知道静脉血栓栓塞症的症状和体征。

方框1：

静脉血栓形成的暂时危险因素

强风险因素（优势比10）

?髋部或腿部骨折

?髋关节或腿关节置换术

?大型普通外科

?严重创伤

?脊髓损伤中等风险因素（优势比2-9）

?膝关节镜手术

?中心静脉管

?充血性心力衰竭或呼吸衰竭

?激素替代疗法

?恶性肿瘤

?口服避孕药

?麻痹性中风

?产后

?既往静脉血栓栓塞症

?血栓性弱危险因素（优势比2）

?卧床休息3天

?久坐不动（如因久坐在路上）

?腹腔镜手术（如胆囊切除术）

?肥胖

?怀孕（产前）

?静脉曲张

来源和选择标准

我们搜索了OvidMedline、CochraneCENTRAL和其他非索引引文，从年1月1日到年8月7日，以找到英语系统评论、荟萃分析和评估肺栓塞治疗的随机对照试验。我们包括临床实践指南（美国胸科医师学会、美国血液学学会和欧洲心脏病学会），以及筛选它们以确定其他研究。我们使用OvidMedline和PubMed对上述搜索中未包含的选定主题进行了专门的搜索策略。这些主题包括下腔静脉滤器、出血和抗凝、血栓后综合征、肺栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、生活质量和患者体验、癌症、遗传性血栓形成和抗磷脂综合征。一位健康科学图书馆员做了所有的搜索。在同行评审过程中，还提出了其他参考文献。两位作者（LD和LAC）独立评估了检索到的篇非重复参考文献，并确定篇文章可能与我们的概述相关。我们将研究重点放在系统评价和荟萃分析上，这些评价由阿姆斯达工具判定为中等或高质量，或由SIGN-50工具判定为可接受质量。当多个系统评价或荟萃分析涵盖同一主题时，我们选择方法学质量最好的研究；当研究质量相似时，我们选择最近的研究。如果一个系统的回顾，元分析，或RCT没有完全涵盖主题进展，我们包括观察研究或专家共识和意见。最后，认可的临床实践指南/共识声明、24项系统评价/荟萃分析、25项随机试验、39项前瞻性研究和21项回顾性/二级分析研究为我们的概述提供了信息（图1）。我们还包括6个正在招募的临床试验，使用NCT注册号进行鉴定(临床试验.gov).这些注册的临床试验要么是作者选择的，要么是通过同行评审程序建议的，因为这些试验有可能在完成后影响该领域和本次审查的结论。在这篇综述被接受发表之后，其中一个临床试验，CARAVAGGIO，已经完成并发表了它的结果；我们更新了手稿，包括了这个试验的细节和结果。诊断肺栓塞的诊断需要快速识别一系列非特异性的体征和症状。在未经抗凝治疗的患者中，早期抗凝治疗的风险较高，但仍有30例患者因未经抗凝治疗而死亡的诊断测试。不恰当地沿着肺栓塞的诊断路径进行，也可能会分散临床医生的注意力，使他们无法确定这些症状的其他原因。临床概率得分临床概率得分可用于分配肺栓塞的预试验概率。在试验前考虑肺栓塞的可能性（即试验前的概率）可避免不必要的试验，并对结果的解释至关重要。这在PIOPED（肺栓塞诊断的前瞻性调查）研究中首次得到说明。如果试验前的概率很低，高概率平面通气灌注肺扫描的假阳性率和真阳性率几乎一样高，其中44%的人在血管造影上没有肺栓塞的证据。相反，在低概率通气灌注肺扫描和高预试验概率下，60%的患者在血管造影术日内瓦和威尔斯规则是最常被引用的临床概率得分（表1）。Genevarule和theWellsrule已经在多名患者中进行了研究，并被证明是可靠的，准确的，优于非标准化临床评估。

未完待续