神内分群病例讨论肺动静脉

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病例提供：医院王百辰老师

资料整理：医院李亮府老师

流氓医生（医院王百辰）20:17

「尊敬的神经影像神内分群的各位老师，大家晚上好！我是来自医院神经内科的王百辰。非常荣幸能有机会在群里做这次病例分享。也非常感谢群主陈旺强老师和秘书徐宁老师给我这次机会。在神经影像方面，我只是个小学生。希望通过今天的病例分享，各位老师多多批评指正。」

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「在分享我的病例之前，先来几道开胃小菜，看图猜病，首先呢，来看几个CT。」

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「一共4个病人的CT。编号是从0到3。」

流氓医生（医院王百辰）20:19

请给出你的诊断，一共4个病人的ct

延大附院神内解建国20:21

全是占位，猜吧，全猜转移，好像至少对了一个

曲水流觞20:23

脑脓肿，胶质瘤，转移瘤，TORCH

龙勇20:23

0:脑脓肿？太难了

流氓医生20:23

解建国～延大附院神内解老师你确定吗

延大附院神内解建国20:23

反正猜呗

霍成存20:24

脓肿

流氓医生20:24

霍成医院4个都是脓肿吗

府20:24

难道都是感染性病变

流氓医生20:25

没事，现在都是看图猜病

曲水流觞20:26

0脑脓肿，均匀环，周围水肿明显。鼻源性感染？

龙勇20:26

1不是脓肿

流氓医生20:26

再等1分钟，进行下一步讨论

霍成存20:28

0、2是脓肿/3先天性感染/弓形虫感染

班纳20:28

0脓肿，1像虫子??2像转移瘤

流氓医生20:28

那么看完了CT，请大家给出自己的诊断。看完CT之后，接下来呢，是5个病人的磁共振片子，同样，请给出你的诊断。然后，是4个病人的CTMRI片子，也是请给出你的诊断。

第二部分

第三部分

流氓医生20:29

现在CT看完了，第二部分是MRI，第三部分是CTMRI

都和今天的病例有关

班纳20:31

都猜感染，各种脓肿，各种病原造成脓肿，只是细菌不同，部位不同，感染途经不同

X郑能量20:32

都是脓肿

府20:32

支持张老师跟郑老师诊断

流氓医生20:33

大部分都是脓肿？还有别的意见吗

延大附院神内解建国20:33

还猜转移

龙勇20:33

第三部分全是脓肿

陈旺强老师20:33

脓肿壁是什么密度，低等或高

霍成存20:33

1囊肿，2转移，3结核，4真菌

曲水流觞20:34

各种感染，细菌霉菌结核梅毒诸如此类

班纳20:34

就是有真菌、结核或虫子??

流氓医生20:34

霍成医院霍老师，你的答案是针对ct还是mri还是ctmri

刘子凡20:35

第二部分：1、3、5脓肿，2、转移，4、胶质瘤；第三部分，全部脓肿

第四部分

流氓医生20:36

「那么看完了这些片子，应该说大部分人都给出了自己的诊断，可能，也已经猜到了我今天要讲的病例的主要内容。那么就开始我今天的病例分享，就是看图猜病（CT）0号。」

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「这是这个患者的基本情况，男性，18岁，主诉是头痛头晕、恶心呕吐5天。既往体健，近期有上呼吸道感染的病史，曾经有体温，38℃左右。入院当时的体温是正常的。」

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「这是他住院第1天的头颅CT片子。那么根据他当时的片子，我们考虑诊断为头痛待查，首先考虑为颅内感染，或者是颅内肿瘤。」

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「住院第2天出现了病情变化，患者体温高，恶心呕吐，而且呈现一个可疑喷射性呕吐，当时就给他复查头颅CT。」

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「从复查的片子来看，他的病灶有进展，而且病灶个数有增加。」

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「那么我们就请神经外科会诊，神经外科会诊建议做手术治疗，家属也同意。当天做了右额叶占位切除去骨瓣减压术。这是当时的手术记录。」

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「这是术后病理的图片，从术后病理报告来看，符合化脓性的炎症伴脓肿形成。那么这个患者的诊断，明确了，就是脑脓肿。当然了，前面的看图猜病，无论是CT还是MRI还是CTMRI，最终的诊断，都是脑脓肿。」

流氓医生20:38

今天看图猜病的病例，全部都是脑脓肿，今天是脓肿专场

第五部分

流氓医生20:40

「那么接下来，简单介绍一下关于脑脓肿的相关内容。首先，来看脑脓肿的临床特点。对于脑脓肿的分期，年的这篇文献里，分为早期大脑炎期、晚期大脑炎期、早期包膜形成期、晚期包膜形成期，有对应的时间限制。」

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「脑脓肿的常见症状和体征，包括有发热、头痛、脑膜炎的表现。但是值得注意的是，没有神经功能缺损症状的患者，比例也是比较高的。比如说我这个患者的神经系统查体，当时除了克氏征之外，也没有其他明显的阳性体征。」

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「在年Neurology杂志的文章中，提到了脑脓肿的常见部位，有额叶、颞叶和顶叶，比较少见的是基底节区。」

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「单个脓肿比较常见。」

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「在治疗上来说，应该说大部分病人，是通过手术治疗的，而且再次手术的概率比较高，就说明脑脓肿的处理存在着一定的难度。在药物治疗方面，半数以上的患者使用了激素治疗。」

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「脑脓肿的预后问题，良好预后的比例不到60%，死亡率是20%，还是相对比较高的。」

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「当然了，随着医疗技术的发展，脑脓肿的预后有了一定的改善。从图表里面，可以看出，死亡率呈现下降趋势，而痊愈率呈现增加趋势。」

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「文献里面也提到了疑似脑脓肿时的处理流程，因为不是今天病例分享的重点，我在这里就不赘述了。」

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「在介绍接下来的内容之前，我再提个小问题：诊断脑脓肿，最常用的影像检查是什么？CT或MRI或其他？」

龙勇20:41

脓肿首选mri

曲水流觞20:41

首先MR，CT也必不可少

龙勇20:42

dwi，增强也得有

大海20:42

脑内病变全部首选MR

流氓医生20:42

龙勇—医院神内如果只选一个序列，你选什么

大海20:42

CT基本已经没什么太多价值，除了出血，钙化

第六部分

流氓医生20:44

「接下来着重谈一谈脑脓肿的影像学特点。从今天最开始的看图猜病可以看出，头颅CT通常是不能够确诊脑脓肿的。磁共振，尤其是DWI序列，应该是作为诊断的首选。17年的两篇文献里都有类似的表达，也就是说，对于脑脓肿来说，磁共振DWI序列是诊断最敏感的影像学检查手段。」

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「为什么这么讲呢？在年，有学者做了一个meta分析。一共纳入了11项研究，发现，DWI对脑脓肿与其他颅内囊性肿块的鉴别具有较高的敏感性和特异性。」

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「那么接下来，就看看脑脓肿的磁共振表现上都有一些什么样的特点。」

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「T1-加权：脓肿壁自发高信号。T2/Flair-加权：中心高信号。T2-加权：脓肿壁低信号。弥散：在充满液体的病变中，ADC值下降，高度提示化脓性脓肿。灌注：脓肿CBV不增加。T1-加权钆：脓肿壁轻度强化。T1-加权3D神经-导航：为诊断性活检提供帮助。氢质子磁共振波谱：如果诊断仍有疑问，氨基酸的存在将高度提示脓肿。」

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「在年的这篇文献里也有类似的结论：MRI对脑脓肿的检测非常敏感。化脓性脑脓肿的特征性表现为T2超强环形强化团块内弥散受限。而且，MRI可显示脑脓肿的并发症，包括脑疝、脑积水、脑膜炎、硬膜下或硬膜外脓肿、静脉窦血栓形成和脑室炎。影像学对脑脓肿的快速诊断至关重要，还可为脑立体定位提供指导，并可用于监测治疗后的反应。」

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「以上介绍了脑脓肿的影像学特点。对于这个患者来说，脑脓肿的诊断是明确的。大家可能要问一个问题，作为一个既往体健的18岁男性，他为什么会得脑脓肿呢？需要我提供哪些方面的资料？」

「以上介绍了脑脓肿的影像学特点。对于这个患者来说，脑脓肿的诊断是明确的。大家可能要问一个问题，作为一个既往体健的18岁男性，他为什么会得脑脓肿呢？需要我提供哪些方面的资料？」

龙勇20:48

啥都要

班纳20:48

嗑药史

流氓医生20:49

没有嗑药史

流氓医生20:49

龙勇—医院神内龙哥还需要什么资料

府20:50

有血液病？

龙勇20:50

生活史，有啥其他病

班纳20:50

听心脏

流氓医生20:50

生活史比较单纯

流氓医生20:50

没有血液系统疾病

流氓医生20:51

医院心脏听诊是好的

龙勇20:51

感染性心内膜炎，先心

流氓医生20:51

没有先心病病史，心超正常

班纳20:51

看耳朵??

曲水流觞20:51

血源性，鼻源性，耳源性，外伤性，医源性

流氓医生20:51

血沉正常，没有贫血

流氓医生20:51

医院为什么看耳朵

流氓医生20:52

医院影像科李老师说到点子上了

班纳20:52

耳源非常多

流氓医生20:52

患者没有鼻部疾病，没有外伤性因素，患者乳突查了也是正常的。耳部也是正常的

龙勇20:53

班纳20:53

颅底发育异常，气室大

流氓医生20:53

龙勇—医院神内龙哥，你真是我肚子的蛔虫啊

班纳20:53

骨头薄

曲水流觞20:53

耳源比鼻源还多一些

第七部分

流氓医生20:53

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「其中，乳突炎等从颅周相邻病灶扩散的比例是25~50%，血行播散的比例是15~30%，开颅手术等直接原因的比例是8~19%。」

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「对于我们这个患者，他没有脑外伤病史，近期没有做过开颅手术，也没发现乳突炎和心内膜炎的依据。」

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「那么他脑脓肿的病因是什么呢？那么我们再看看这个患者其他的辅助检查。」

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「这是他住院第1天的胸部CT。可以看到左侧肺门旁有一团异常信号影，那么这个是什么呢？请给出你的诊断。」

流氓医生20:54

「这是他住院第1天的胸部CT。可以看到左侧肺门旁有一团异常信号影，那么这个是什么呢？请给出你的诊断。」

班纳20:54

宿醉

流氓医生20:55

医院没有宿醉病史

龙勇20:56

肺炎？结核？

流氓医生20:58

肺部CT的这个到底是什么，已经跳出了神经影像的范畴了，今天是个跨界的讨论

富察家和20:59

肺脓肿？

曲水流觞20:59

呵呵，肺炎还是肿瘤穿刺手术引起的

班纳20:59

球型肺炎

流氓医生20:59

没有肺脓肿/没有肺炎/没有肿瘤/没有穿刺手术

龙勇21:00

隐球菌

流氓医生21:00

龙勇—医院神内龙哥，我佩服你的想象力

流氓医生21:01

可能大家对肺部的影像学有点生疏了

曲水流觞21:01

那么肯定是治疗引起免疫力低下，再引起隐源性脑脓肿

流氓医生21:01

还有其他的意见吗，患者左侧肺门旁异常信号影，考虑是什么

班纳21:01

炎性肉芽肿

流氓医生21:02

医院琪姐

曲水流觞21:02

有细节图吗，放大看看

流氓医生21:02

放射科报告：左肺门旁异常血管影

流氓医生21:02

医院影像科目前图片就这些，不好意思啊

龙勇21:02

增强ct，气管镜

曲水流觞21:02

这个位置常规结核的，年轻人

流氓医生21:02

龙勇—医院神内龙哥，你考考虑是什么

龙勇21:03

把肺弄清来

流氓医生21:03

医院影像科可惜不是结核

龙勇21:03

年轻人结核多

第八部分

流氓医生21:03

可惜不是结核

龙勇21:03

无免疫低下，真菌可能小

曲水流觞21:03

王老师的病例，源远流长啊

流氓医生21:03

「大家都没提到，其实可能是肺血管畸形。那么我们给他做了一个CTA。报告是这样描述的。」

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「那么，肺部的这个病灶诊断为肺动静脉畸形。」

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「那么，肺动静脉畸形和这个患者的脑脓肿之间有关系吗？」

陈旺强老师21:04

肺部的不象真菌

曲水流觞21:04

可以的

流氓医生21:04

群主陈旺强温医大放射科ct片子是缩放1/4的，所以可能不是特别清楚，非常不好意思，「那么，肺动静脉畸形和这个患者的脑脓肿之间有关系吗？」

曲水流觞21:05

动静脉畸形，动静脉瘘可以机会感染

班纳21:05

服了五哥就是比琪姐??

小僧悟道21:06

有关系。还可以慢性缺氧。还可以卒中

陈旺强老师21:06

平时没有