李静肺栓塞的抗凝治疗策略

来源：MZ腔内血管

PE的发生风险随着年龄的增加而上升。研究显示，年龄＞40岁的患者与年轻患者相比，PE风险有所增加，且年龄每增加10岁，风险就会翻倍。在血管疾病多学科协作论坛/周围血管疾病介入诊疗培训课程（VMDT）上，医院呼吸内科的李静医师就肺栓塞的抗凝治疗为我们带来了精彩演讲。

由于PE临床表现没有特异性，诊断较为困难。有数据显示，在早期死亡的患者中仅有7％在生前明确诊断出PE。PE的死亡率和早晚期复发率均较高。PE患者30天的全因死亡率为9％～11％，3个月为8.6％～17％。

抗凝治疗是PE治疗的基础

抗凝治疗是PE治疗的基础，其中有效的预防性抗凝治疗可降低高危患者PE的发生率，充分抗凝可预防PE复发。版的ACCP指南推荐，对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（推荐等级ⅠB级）。

PE抗凝治疗可分为3个阶段：初始治疗（5-10天，采用普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、部分NOAC）、长期治疗、延长治疗。

目前临床上常用的抗凝药物及作用靶点都各不相同（Table1），相比于普通肝素等药物，新型口服抗凝药物的问世，为PE的临床治疗提供了新的选择。抗凝药物已从最初的多靶点转变为如今的单靶点药物（如达比加群可作用于Ⅱa靶点），Ⅱa靶点位于酶促反应的最下游，抑制Ⅱa可直接快速抑制纤维蛋白的形成，同时也抑制了其对FV、Ⅷ、Ⅺ的激活，使抗凝更彻底。

Table1

临床上常用的抗凝药物

抗凝药物的临床研究

RE-COVER/RE-COVERⅡ研究

主要终点：评估在DVT/PE患者中预防复发的症状性或致死性VTE方面，达比加群与华法林的获益。

研究结果：在仅用口服抗凝药期间，达比加群组的大出血发生率显著低于华法林组（Figure1），在仅用口服抗凝药期间，达比加群组的大出血和临床相关的非大出血发生率显著低于华法林组（Figure2）。因此，达比加群酯mgBid在急性DVT/PE患者的治疗中不劣于华法林，且达比加群较华法林可以显著降低患者发生大出血或临床相关出血的风险。

Figure1

达比加群组的大出血发生率显著低于华法林组

Figure2

达比加群组的大出血和临床相关的非大出血发生率显著低于华法林组

RE-MEDY研究

主要终点：对比达比加群与华法林在预防复发性或致命性VTE的疗效。

研究结果：在已经接受3-12个月抗凝治疗的DVT/PE患者中，达比加群酯mgBid预防复发性或致命性VTE的疗效不劣于华法林。达比加群较华法林可以显著降低“大出血或临床相关出血”和“总体出血”。达比加群是唯一在对DVT/PE患者长达36个月的长程治疗中与华法林进行了比较的新型口服抗凝药。

RE-SONATE研究

主要终点：达比加群预防复发性VTE、VTE相关或原因不明的死亡事件上是否优于安慰剂。

研究结果：两组的大出血发生率均较低，但达比加群组大出血或临床相关出血的发生率高于安慰剂（抗凝药的预期效应）（Figure3）。对于不合并肿瘤的DVT或PE患者，长期（3个月）抗凝建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。

Figure3

RE-SONATE研究结果

总　结

抗凝治疗推荐肝素类药物桥接VKA或使用NOACs替代。抗凝疗程根据发病因素/次数/出血风险综合判断，一般至少3个月。NOACs疗效与LMWH/VKA相当，显著降低大出血风险。此外，指南推荐NOACs用于延长抗凝。