文献速递第期CIRSE原发性和

我们继续学习CIRSE的肺消融实践指南。今天是治疗前评估和手术前准备部分。

接上文：

CIRSE原发性和继发性肺肿瘤热消融实践标准-1

CIRSE原发性和继发性肺肿瘤热消融实践标准-2

CIRSE原发性和继发性肺肿瘤热消融实践标准-3

治疗前评估应评估患者的病史和体格检查以及最近的影像学检查结果，以确定热消融的适应症。进行经皮消融的决定应由MDT分享（证据级别5）。对于原发性肺癌，建议在消融治疗之前进行活检，除非经MDT评估，与活检相关的风险超过了某些诊断的益处。要在无病理的情况下进行消融，根据公认的影像学标准，恶性肿瘤的可能性应大于85％（证据级别5）。热消融优于立体定向放射治疗的一个优势是可以在同一治疗中的消融前在CT或CBCT的引导下进行经皮细针穿刺活检。推荐进行支气管镜检查，以对I–III期中心型肺癌进行病理诊断，并对任何可见病变进行活检。在非转移性NSCLC中，应根据第8版TNM分期系统进行详细的局部区域分期（证据级别2）。对于在CT和/或FDG-PET/CT显示局部淋巴结异常的患者，建议进行带抽吸针的超声内镜检查，以不适合的患者接受非手术局部治疗（证据级别2）。对于肺转移，如果影像学明确，通常不需要活检，因为从原发癌中知道肿瘤的组织学特性。但是，如果怀疑肿瘤的遗传进化，则应与MDT讨论再次活检的必要性。实验室检查应包括凝血参数（包括全血细胞计数和国际标准化比率），对于转移性疾病患者，应测试适当的肿瘤标志物。有肺部手术史或肺部疾病史的患者强烈建议进行肺功能检查（证据级别5）。MDT必须讨论肺活量测定的不良结果（第一秒钟用力呼气量-FEV1＜50％）。然后，根据患者的风险与收益的关系以及介入放射科医生的经验，选择是否要进行热消融。对于经皮热消融术，患者在1s用力呼气量或弥散量没有下限（证据水平2），因为最近的研究表明，IA期NSCLC的RFA后肺功能测试无明显变化。治疗前影像和评估建议总结（伴证据级别）：?MDT应讨论患者的病史和消融指征（证据级别1）。?应评估肺功能，MDT应讨论FEV1＜50％的患者（证据级别5）。?NSCLC患者应接受对比增强的胸部CT和FDG-PET/CT以便准确分期（证据级别2）。?肺转移患者应进行全身CT扫描，如有疑问，应根据原发肿瘤转移的部位和组织学特征进行第二种方法，例如US（CEUS）、MRI或FDG-PET/CT扫描（证据级别1）。?对于中心型肿瘤和实体T2肿瘤，建议进行纵隔镜检查，而不对周围型T1NSCLC进行纵隔镜检查（证据级别3）。?对于FDG-PET/CT有可疑肺门淋巴结的NSCLC患者，建议进行带针穿刺的超声内镜检查（证据级别2）。?如果并发症的风险没有超过某种诊断的益处，则建议进行活检（证据级别5）。手术准备和手术特性经皮消融前应停用抗凝药和/或抗血小板药（证据级别2）。治疗前5天应停用华法林，以使国际标准化比率（INR）降至1.5以下，并可以在肺消融后24小时重新开始。应根据肾功能和药物药理特性中断直接口服抗凝剂（DOAC）。通常，在DOACs情况下患者中断24-48小时足以恢复正常的凝血功能。氯吡格雷和阿司匹林也应在治疗前5天停用，并在治疗后第二天重新开始（证据级别2）。消融手术是通过无菌技术进行的。监测生命体征（脉搏，血压和氧气），如果在有意识的镇静作用下进行此过程，则可按需服用止痛药（不推荐）。胸膜附近的病变可通过RFA或MWA进行治疗，这通常需要特殊的疼痛处理。人工气胸经治疗后可用于将胸膜下肿瘤与壁层胸膜或纵隔分开，并避免附带损害；另外，一些作者建议，该技术可以减轻疼痛并改善预后。尽管全身麻醉和清醒镇静都已用于经皮肺切除，但是全身麻醉还是被人们所青睐，因为它避免了患者的活动、疼痛并优化了治疗技术。它还可以简化并发症的管理（证据级别2）。然而，在一项包括26次治疗的清醒镇静或全身麻醉下进行的消融手术比较中，局部肿瘤控制率没有差异。还描述了肺隔离和单肺通气，用于保护和隔离另一侧肺，以及使用小潮气量以最大程度地减少呼吸运动。然而，尽管该技术提供了令人鼓舞的结果，但由于需要训练有素的麻醉师，因此并未被广泛采用。最近，与有意识的镇静下的正常呼吸相比，在全身麻醉下进行高频喷射通气已被证明可以更好地促进CT引导的肺肿瘤消融。应避免正压通风以防止空气栓塞；如果发生系统性空气栓塞，应立即给予％的氧气。选择适当的方法后，该手术包括在CT引导下将热消融针通过皮肤直接插入目标组织。根据所用针的数量，将穿刺针插入病变的中心（单针）或边缘（多针）。针尖应避免穿过肺裂，因为它会增加气胸的风险。为了降低气胸和肿瘤播种的风险，应使用同轴技术，特别是在消融前需要进行肺活检的情况下；活检针通过定位在靠近目标的导针内前进两到三次。通常比活检针粗的消融针在移出前应平行于活检同轴系统对准肺结节，以防止出血后显示不清。对于周围型结节，尽管以垂直于胸膜表面的方式插入针头是合理的，这样可以最大程度地减少所穿行的肺实质，但更切线的方法对于允许穿过尽量多的肺实质很重要。这样可以最小化支气管或胸膜瘘的风险。对于少量气胸患者，在消融过程中或放置小直径针/导管进行手动抽吸应被认为是有价值的选择，以避免在施加能量时肺不张的肺实质过度消融。在临床实践中，如果在恢复呼吸后15分钟内再次发生气胸，则从小直径抽吸开始，然后将其转换为小直径胸管是有益的。CT是经皮肺热消融术最准确的影像学检查手段（证据级别2）。必须根据不同制造商的建议进行精确定位，并且必须在CT成像期间至少由两个不同的平面进行确认。通过3D导航系统增强的CBCT的使用正在增加，并且似乎可以更快地进行肺消融，并且具有类似的效果（4级证据）。也有FDG-PET/CT引导的报道，其主要优点是可以对治疗进行终点评估。在其他热保护策略中，消融针扭转/牵拉和水隔离可用于将肺部肿瘤与热敏感结构分开。通过多个CT图像确认消融针的正确位置后，应按照推荐的肺组织消融参数给予能量。在热消融过程中，与肿瘤和周围肺组织相对应的略高密度的不透明区称为磨玻璃样不透明影（GGO），通常其大小应比消融之前的肿瘤大。热损伤引起的肺肿瘤周围GGO的发展应通过间断性CT成像进行监测。消融后立即进行CT扫描显示，治疗病变周围的GGO的程度可预测热消融的效果。当GGO完全包围肿瘤时，考虑已将肿瘤组织包含在消融区。GGO应以超过肿瘤边缘1cm的范围，以完全消融肿瘤（证据级别2）。消融边缘＜5mm被认为是导致肿瘤不完全消融的独立危险因素。其他作者建议消融后GGO的面积应为消融前肿瘤面积的4倍：该比例大于4的患者18个月时完全消融率为96％，而该比率低于4者完全消融率为81％（P=0.02）。但是，由于周围组织结构的原因以及水肿的可能性阻碍了精确消融边缘的确定，因此获得如此大的消融区域并不总是可行的。当在目标组织周围有大约1cm的GGO时，可以拔出消融针。为了避免支气管胸膜瘘，不建议在肺消融术中对穿刺通路进行消融（证据级别5）。消融手术结束时进行CT成像以排除并发症并评估技术成功率。如果发生咯血或血胸，应进行对比增强CT来确定出血来源，并应采取适当的治疗措施（例如经导管栓塞术）。

原文：

Venturini,M;Cariati,M;Marra,P;etal.CIRSEStandardsofPracticeonThermalAblationofPrimaryandSecondaryLungTumours.CardiovascInterventRadiol.,43(5):-

译者述评：

关于活检：对于原发性肺癌，建议在消融治疗之前进行活检，除非经MDT评估，与活检相关的风险超过了某些诊断的益处；对于肺转移，如果影像学明确，通常不需要活检。

关于抗凝：治疗前5天应停用华法林，并可以在肺消融后24小时重新开始。应根据肾功能和药物药理特性中断直接口服抗凝剂（DOAC）。通常，在DOACs情况下患者中断24-48小时足以恢复正常的凝血功能。氯吡格雷和阿司匹林也应在治疗前5天停用，并在治疗后第二天重新开始。

针道消融：为了避免支气管胸膜瘘，不建议在肺消融术中对穿刺通路进行消融。

——未完待续——

译者简介：

靳勇

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

专业特长：

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗

6.痔疮的介入微创治疗

7.创伤性淋巴瘘的介入治疗

门诊时间：周二上午周四上午

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