57岁糖尿病患者,突发意识丧失,你想到病

病例简介

57岁男性，既往糖尿病史，因“短暂性意识丧失”送诊。医护人员发现其血压低、缺氧、间歇性意识障碍。患者否认胸痛，伴有呼吸困难。

体格检查显示，患者病情危重貌，出汗，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率35次/分，收缩压60mmHg。心前区高动力状态，右心室隆起，听诊无杂音、肺音清，双下肢水肿。血清乳酸6.8mmol/L、肌酐1.6mg/dl、肌钙蛋白68ng/ml（正常值≤20ng/ml）。动脉血气分析显示，在%吸氧的情况下，pH为7.32，PCO2为26，PO2为86。初始心电图，如图1所示。图1急诊心电图患者最可能的诊断是什么？该如何治疗？

病例分析

心电图显示V1和V2导联ST段抬高，I、II、III、aVF及V3-V6导联ST段压低。aVR导联ST段抬高，呈S1Q3T3型，肺型P波。心电图鉴别诊断包括前间壁心肌损伤和急性肺血栓栓塞症（PTE）。给予肝素、替格瑞洛、阿司匹林、血管加压药和气管插管治疗。D-二聚体ng/ml。急诊冠脉造影显示非阻塞性病变。肺动脉造影显示双侧肺血栓栓塞，左肺动脉完全闭塞，右肺动脉次全闭塞，如图2。图2肺血管造影（前后位）显示左肺动脉完全闭塞，右肺动脉次全闭塞，主肺动脉和双侧肺动脉有较大的充盈缺损尝试应用猪尾导管和硬导丝进行机械碎栓取栓后未能使肺动脉再通。由于严重的持续低血压，启动体外膜肺氧合（ECMO）及阿替普酶治疗。24h后的CTA显示持续性双侧PTE（图3），遂行手术取栓治疗。图3直接机械取栓失败及静注阿替普酶后的CTA图像注：主肺动脉和左右肺动脉可见大的充盈缺损，左肺动脉无血流，右肺动脉血流极少；ECMO后，患者行血栓切除术术后心电图如图4所示，急诊心电图所示的异常已缓解。经过6周的治疗后，患者出院。对遗传性高凝状态的评估结果为阴性。图4血栓切除术后心电图注：I导联的大S波和Ⅲ导联的Q波已消失，aVR、V1和V2导联的ST段正常化；侧壁导联的T波倒置仍存在初始心电图显示V1、V2及aVR导联ST段抬高，呈S1Q3T3型，侧壁和下壁导联ST段压低。结合体格检查显示的右心室压力超负荷及患者的临床表现，强烈提示PTE。急性ST段抬高的心电图模式与PTE的院内并发症（OR=4.2）及死亡（OR=6.3）风险增加相关。PTE患者无缺血性心电图改变与预后良好相关（与有缺血性改变相比，OR=0.13）。PTE的其他心电图指征包括V1导联的QR型、QRS碎裂波，Ⅲ、V1和aVR导联的ST段抬高。PTE心电图的荟萃分析显示，V1（OR=5.14）和aVR导联（OR=3.3）的ST段抬高为院内并发症的预测因素。当≥7个导联出现T波倒置时，临床恶化的OR为16.8。此外，肌钙蛋白水平升高也可预测PTE死亡率。本病例表明心电图的缺血性改变与急性PTE的临床恶化密切相关，提示患者应进行更积极的治疗。

知识链接：肺栓塞的治疗

一旦肺栓塞确诊，应立即开始抗凝治疗。对于需要进行溶栓、导管导向治疗或栓子切除术的患者而言，应首选普通肝素。一旦达到血流动力学稳定，直接口服抗凝剂便为低危和中-高危患者的一线治疗方法。大面积肺栓塞患者可考虑进行系统性溶栓治疗，以降低死亡率和复发率。尽管未观察到短期死亡率的显著性降低，但在没有禁忌证的情况下，仍建议高风险的次大面积肺栓塞患者进行系统性溶栓治疗，以改善血流动力学、逆转右心室扩张、预防血流动力学失代偿。然而，系统性溶栓治疗与大出血相关，包括6%的大出血和3%的颅内出血。有系统性溶栓禁忌证的患者，可进行半剂量溶栓治疗，以改善右心室应变和肺动脉压力。1.导管导向治疗考虑到系统性溶栓治疗的大出血风险，可进行导管导向治疗，以减少溶栓药物的剂量或避免溶栓药物。目前主要采用两种方法：导管导向溶栓治疗和机械血栓切除术。总体而言，导管导向治疗的相关风险较低，颅内出血风险为0.35%，主要并发症风险为4.6%。指南建议，有相对禁忌证的中-高危肺栓塞患者使用导管导向溶栓治疗；建议有绝对禁忌证或溶栓治疗失败的患者采用导管导向血栓切除术。2.外科栓子切除术对于有溶栓治疗绝对禁忌证、溶栓治疗失败或在溶栓治疗前有可能导致死亡的心源性休克患者，推荐外科取栓治疗。对于右心血栓或血栓穿过卵圆孔（运送中的血栓）的患者，手术取栓被认为是一线治疗。手术取栓的风险取决于患者的基线血流动力学状态和合并症，据报道其风险≤11%。3.机械循环支持高危肺栓塞和心源性休克、心脏骤停或血流动力学衰竭的患者，应考虑进行机械循环辅助支持治疗。当与上述治疗相结合时，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是有效的，患者具有良好的生存率和低并发症风险。VA-ECMO可提供完整的血流动力学支持，与氧合器结合（输出量高达5-6L），为患者提供氧合和通气支持。重要的是，VA-ECMO可绕过肺循环，降低右室预负荷，减少右室扩张，且不影响肺动脉压力。在肺栓塞病例中，还描述了使用心脏泵的右心室支持治疗。在肺栓塞患者中，尚无研究比较这些装置与VA-ECMO的疗效和安全性。4.支持性护理和随访若患者无法耐受抗凝治疗，则指南建议使用下腔静脉过滤器。目前，前瞻性试验尚未证明，在抗凝治疗时联合使用下腔静脉过滤器是否有益，但可在严重、移动或近端DVT患者中使用。对于可回收过滤器，应尽快移出。此外，患者应进行门诊随访，以评估肺栓塞复发，指导进一步抗凝策略，进行全面的凝血功能评估，并评估可能的持续性右心室功能障碍和慢性血栓栓塞疾病。文献索引：[1]StephenC.Infanger,G.NealKay.AChiefComplaintof“IAmGoingtoDie!”.Circulation.;:–.[2]ManagementofPE.ACC.Jan27,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇