医院相关性VTE事件的根因分

案例回顾

男性患者，60岁，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD），因不慎摔倒致左侧髌骨骨折，活动受限。4天后，收入某院骨科，腰麻下行左侧髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术。切开皮肤后患者突发心跳骤停，立即停止手术，行心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压等抢救治疗。复苏成功后，床旁心脏超声显示右心增大、下腔静脉增宽、左心受压明显，考虑肺栓塞致梗阻性休克。完善CTPA检查，明确诊断为急性肺血栓栓塞症（PTE）。

本次事件发生的相关原因主要集中在人（患者、医生）、法（流程、制度）、机（信息系统）3大方面。将所有小原因整理成评分表，按重要5分、一般3分、不重要1分由RCA团队成员进行评分，依据“二八”法则，选出根本原因为：

（1）对VTE危险因素认识不够；

（2）对VTE诊断敏感性不足；

（3）VTE防治流程不明晰；

（4）VTE培训缺乏考核机制；

（5）VTE质控有疏漏。

（1）明确防治流程。医院VTE防治管理委员会参考年新版《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》《中国血栓性疾病防治指南》等，修订完善了VTE防治管理办法、医生工作手册和护理指导手册，制定了VTE预防和诊疗流程，并在全院印发执行。防治流程进一步明确了VTE风险评估和出血风险评估的对象为所有住院患者，评估时机为入院24小时内、转科后24小时内、手术后24小时内、出院前24小时内、病情发生变化时等，预防策略的选择需结合VTE风险评估和出血风险评估综合判定。

（2）开展VTE分层次培训与考核。改变全院全员培训模式，充分利用科室早交班、大查房、科内业务学习等深入临床，开展针对不同专科、不同专业的VTE分层次培训。同时，将VTE防治纳入新员工入职培训、新入院研究生培训、进修医师培训等。此外，VTE防治管理办公室制定了有关VTE危险因素、VTE临床表现的考核问卷，在培训结束后均对参与人员进行考核，对85分以下的人员进行二次集中培训，强化培训效果。

（3）加强质量控制。首先，VTE防治管理办公室从过程指标、终末指标对各临床科室的VTE防治情况进行考核，包括VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率、致死性PTE发生率等。其次，对于内涵质量，每季度抽查各科室运行病案和终末病案，重点