杨雨洁朱毅脑梗死恢复期康复临床路径实施

3.常见并发症的处理

（1）感染的治疗

（2）深静脉血栓的治疗

①所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。患者运动功能障碍，并发充血性心衰、肥胖，既往有深静脉血栓或肺栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折，其发生深静脉血栓的风险较大，早期运动是预防深静脉血栓的有效方法(中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

②对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝素引起的血小板减少症，在使用7~10天后要进行血小板计数检查(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

脑梗死患者在急性和康复住院期间或活动能力恢复前应使用预防剂量肝素皮下注射(普通肝素或低分子肝素)(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。

脑梗死患者使用预防剂量低分子肝素预防深静脉血栓是合理的，其效果优于预防剂量普通肝素(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。

③可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

脑梗死在急性住院期间使用间歇充气加压装置是合理的，其效果优于不使用预防措施(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

脑梗死患者使用加压弹力袜没有益处(AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

④对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

⑤推荐使用抗血小板药物以预防脑梗死患者深静脉血栓或肺栓塞的发生(中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

（3）压疮的治疗

①建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合以预防皮肤破损。推荐定时翻身、良好的皮肤卫生、使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅直到活动能力恢复(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。

②患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。

（4）异位骨化的治疗

（5）骨质疏松

①脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松(中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

②很可能有必要增加体力活动例如步行和抗阻训练，来降低卒中后骨质疏松症的风险和严重程度(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，B级证据)。

③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

（6）跌倒预防

①患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教(中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。为卒中患者及其看护者提供旨在减少跌倒的家庭和生活环境改进方面的信息是合理的(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;B级证据)。

②推荐在住院期间为卒中患者提供正式的跌倒预防方案(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;A级证据)。

③跌倒预防干预可以包括步行、力量和平衡训练，打太极拳对于预防跌倒可能有效(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;B级证据)。

（7）关节挛缩

①对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

偏瘫患者很可能需要在坐位或卧位下将偏瘫侧肩关节置于最大外旋姿势每天30min(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

②建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

手部缺乏主动活动能力的患者可考虑使用手/腕夹板,并辅以定期拉伸和痉挛状态治疗(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。

可考虑采用连续矫正石膏或静态可调节夹板来缓解轻到中度肘部或腕部挛缩(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。

可考虑在夜间和辅助站立期间使用搁踝夹板来预防偏瘫肢体的踝部挛缩(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

③存在明显肘部挛缩和疼痛的患者,可考虑进行肱肌、肱桡肌和肱二头肌松解术(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

（8）卒中后中枢性疼痛

①卒中后中枢性疼痛的诊断应基于已有的诊断标准且应排除其他原因引起的疼痛(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。

②标准化检测可能有助于监测治疗反应(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)；推荐使用0~10分量表评价疼痛(中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

③多学科疼痛管理联合药物治疗很可能有效(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)；推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④应根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择卒中后中枢性疼痛的治疗药物(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。

推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线治疗药物(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

⑤TENS的治疗效果尚不确定(AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

⑥对于其他方法治疗无效的难治性卒中后中枢性疼痛患者，在经过仔细选择后进行运动皮质刺激治疗可能是合理的(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

⑦深部脑刺激的治疗效果尚不确定(AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

（9）肩痛

①临床评估是有用的，包括肌肉骨骼评估(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)、痉挛状态评估(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)、肩关节半脱位识别(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)以及局部感觉障碍检查(Ⅱa级推荐；C级证据)。

②超声可考虑作为肩部软组织损伤的诊断工具(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

③脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛(中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，B级证据)。

⑤推荐对患者和家属开展卒中后肩痛和肩部护理方面的教育(即关节运动范围和姿势)，尤其是在出院或转入其他护理机构之前(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。

⑥功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。可考虑应用NMES治疗肩痛(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；A级证据)。

⑦对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。肉毒杆菌毒素注射能有效减轻偏瘫肩部肌肉的严重过度紧张(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。

⑧对于存在神经性疼痛的临床体征和症状(表现为肩部感觉改变、异常性疼痛或痛觉过度)的偏瘫性肩痛患者，尝试使用神经调节性止痛药治疗是合理的(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。对于肩峰下或肩关节存在炎症的患者，在这些部位注射皮质类固醇的有效性尚不完全确定(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。对于肩关节活动范围受限的重症偏瘫患者，可考虑对胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌进行肌腱切断术(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。

⑨肩胛上神经阻滞可考虑作为偏瘫性肩痛一种辅助治疗手段(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

⑩针刺作为偏瘫性肩痛的一种辅助治疗手段的有效性尚不确定(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

（10）肩手综合征

①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，B级证据)。

（11）肩关节半脱位

①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化(中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。对于肩关节半脱位患者可考虑体位保持以及使用支持性装置和肩带(AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)。

③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

（12）癫痫发作的预防

①所有出现癫痫发作的卒中患者均应接受标准化管理方案,包括寻找癫痫发作的可逆性原因以及应用抗癫痫药(AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，C级证据)。

②不推荐缺血性或出血性卒中患者常规预防性应用抗癫痫药(AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

（五）临床路径标准住院日为21-28天。

（六）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：I63.脑梗死疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（4）心电图检查。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA

（2）心、肺功能检查

（3）超声检查：心脏、血管、腹部等

（八）出院标准。

1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常，需要其他相关专业处理，或因此导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑梗死恢复期康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日21-28天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□入院康复评定、预后评定

□完成病历书写

□初步确定诊断及治疗方案

□医患沟通，交待病情、治疗方案及注意事项

□上级医师查房：根据病情及检查结果调整治疗方案

□入院病情评定

□防治并发症

□上级医师查房：根据病情调整治疗方案

□初期康复评定

□形成个体化二级预防方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□基础疾病用药

□神经营养药物

□运动疗法

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

□临时医嘱：

□日常生活能力评定

□酌情进行认知功能评定

□血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、心电图、凝血功能

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□分级护理

□基础疾病用药

□神经营养药物

□运动疗法

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□依据病情需要下达

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□分级护理

□基础疾病用药

□神经营养药物

□运动疗法

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□依据病情需要下达

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评定

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察患者病情变化

□生活与心理护理

□健康宣教

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察患者病情变化

□生活与心理护理

□健康宣教

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察患者病情变化

□生活与心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-19天

住院第20-27天

（出院前日）

住院第21-28天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□根据病情调整治疗方案

□康复效果评定

□完成上级医师查房记录

□中期康复评定

□形成个体化二级预防方案

□通知患者及其家属明天出院

□末期康复评定

□向患者交待出院后注意事项

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍出院或转院注意事项

□患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□分级护理

□基础疾病用药

□神经营养药物

□运动疗法

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□异常检查复查

□依据病情需要下达

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□分级护理

□基础疾病用药

□神经营养药物

□运动疗法

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□明日出院、

□末期康复评定

□出院前康复指导

出院医嘱：

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□给予出院康复指导

主要

护理

工作

□正确体位摆放

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□正确体位摆放

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□指导患者办理出院手续

□出院带药服用指导

□康复护理指导

□出院者告知复诊时间和地点

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

杨雨洁

南京中医药大学康复医学与理疗学在读硕士

以第一作者身份发表SCI论文2篇，主持一项江苏省研究生创新基金，参与国家自然科学基金2项，海南省自然科学基金面上项目1项，国家中医药管理局开放课题1项，担任《烧伤康复治疗学》、《中西医结合康复医学》编委

年亚洲物理治疗大会13thAsianConfederationofPhysicalTherapy(ACPT)口头汇报

年世界物理治疗联盟（WCPT）大会壁报交流

年第五届全国物理治疗论坛和第四届言语治疗学术论坛口头汇报优秀论文二等奖

年中华医学会第十六次全国物理医学与康复学学术会议青年英文演讲口头汇报三等奖

年运动康复与老年健康”上海市研究生学术论坛口头汇报优秀论文、学术之星

中国运动康复网是中国运动康复科普公益平台，主要目的：1）面向社会公众宣传康复治疗的重要性；2）传播损伤、疾病预防和治疗知识；3）推广运动康复治疗新技术、新理念。欢迎以运动康复为主题的原创作品投稿（word和PPT均可），可通过邮箱投稿（邮箱：qiang