解读疑似肺栓塞最新指南告诉你如何确诊

“张亮·肺栓塞新指南解读：聚焦诊断与预防,[].医师报,-4-26（19）”

急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。因此，PTE诊断不容忽视。

疑诊

如何结合临床评估可疑肺栓塞？

大连医院张中和教授指出，新指南推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估但是，Wells和Geneva高评分不足以做排出肺栓塞的鉴别诊断，会造成肺栓塞的过诊。

推荐临床评估联合D-二聚体（DD）检测进一步筛查急性PTE。对于临床评估低度可能的患者可基本除外急性PTE。对于临床评估高度可能的患者。张教授指出，不推荐应用DD检测，因为即使应用高度敏感试剂得出正常的检测结果，也不排出PTE的存在，建议直接行确诊检查。

★排除诊断：阴性DD+低中临床可能性；

★高度临床可能性：不推荐DD阴性结果作为排除诊断依据；

★非高危PE就诊：DD检测应适当“前移”；

★动态检测DD：评估血栓负荷、指导治疗、判断预后、评估复发。

确诊

如何选择肺栓塞的确诊影像学检查？

浙医院应可净教授指出，新版指南中PTE确诊检查方法包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影（PA）及超声心动图（ECHO）。推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。

血流动力学不稳定的疑诊患者：

★疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略；

★血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE；

★如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁ECHO检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；

★对于不适合行CTPA检查的患者，还建议行肢体加压静脉超声，如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，并可启动治疗；

★在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。

血流动力学稳定的PTE疑诊患者：

★推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；

★如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA。

求因

如何进行易栓症筛查与危险因素

探寻？

“求因是VTE患者诊断中的重要环节，把握易栓症筛查的对象和时机是临床医生必备的能力。”医院马壮教授指出，易栓症和危险移速筛查对“无诱因”VTE患者尤为重要，获得性危险因素的筛查是“无诱因”VTE患者必经的临床过程。

马教授指出，总体而言可将筛查易栓症的情况归为三类：其一，当患者希望了解血栓性疾病发生的病因时；其二，考虑患者有反复出现血栓性疾病，需要获得影响抗凝治疗决策的必要检查结果；其三，有家族史的无症状患者的易栓性筛查。

什么情况下对有血栓性疾病患者筛查易栓症？新指南中指出：

★急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）；

★不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；

★年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查；

★家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。

危险分层

如何进行肺栓塞严重程度评估

指导决策？

“临床实战中要重视PTE的危险分层，以其为指导针对病情严重程度的不同制定个体化诊治策略。”医院朱玲教授指出，危险分层指标和临床预后评分标准较多，需合理运用，科学评估患者的预后。

危险分层的各项参数包括血流动力学、肺栓塞严重指数、右室功能不全及心肌损伤标志物。

朱教授表示，危险分层在PTE临床管理决策中起核心和指导作用，随着对其机制的研究，将会有更深入的干预。

★建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危；

★血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。

“

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例更低。早期识别高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生率。

”

血栓风险

风险评估模型的评价与应用

“VTE是最有可能预防的一种致死性疾病。”医院易群教授指出，“由于药物预防存在一定的出血风险，只在具有VTE发生高风险的人群中使用才能实现最大程度的风险效益比。”

易教授指出，风险评估模型今后的应用方向有3个，一是整合进电子病历系统、App使用；二是强制化、标准化和自动化的评分；三是推送电子预防建议。其意义在于提高评分的准确性，提高医生的预防意识和高危患者的预防比例，减少VTE的发生率。

出血风险

如何进行风险评估及处理

医院孙艺红教授指出，新指南中高危出血患者的有如下的预防措施：

★骨科手术患者：首选药物预防；

★非骨科手术患者：出血风险高，建议应用机械预防，直到出血风险降低，可以改用药物预防。神经外科（开颅）手术等高出血风险手术患者，建议应用机械预防。

★出血性卒中患者使用机械性措施。

孙教授表示，动态评估出血风险后，选择恰当的抗栓策略，尽量避免联合。同时，注重可改变危险因素的纠正。对于出血的处理应基于程度和药物，出血稳定后要再次评估抗栓的必要性。

机械预防的应用细节

医院程兆忠教授指出，VTE的机械预防方法可增加静脉回心血流，减少下肢静脉血瘀滞，具体包括：逐段加压袜或分级加压弹力袜（GCS）、气囊压迫装置或间歇充气加压泵（IPC）和足底静脉泵（VFP）。

程教授表示，机械预防方法能减少患者发生DVT的危险，GCS+IPC疗效由于单用GCS，整体而言，机械预防疗效逊于抗凝药物，但最大优势在于没有出血并发症。这些机械预防的设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始药物治疗。对于极高危患者单独应用；疗效差，推荐与抗凝治疗联合应用。

药物预防的应用细节

医院刘维佳教授指出，VTE药物预防的应用指征为VTE风险高而出血风险低的患者，应用VTE风险评估和出血风险评估来筛选适用患者。

刘教授表示，对因其他疾病已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，合理评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。

在进行药物预防过程中，应注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对老年人、糖尿病肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他的VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。

《医师报》4月26日19版

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编辑：毕雪立值班：裘佳

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