治疗肺栓塞,切记这5个目标

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能否迅速减轻右心室后负荷，在很大程度上决定着肺栓塞高级治疗的成功与否。

静脉血栓栓塞（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病，包括深静脉血栓（DVT）或肺血栓栓塞（PTE），是仅次于心肌梗死和卒中的全球第三常见的急性心血管综合征。血栓栓塞是临床上肺栓塞（PE）最为常见的一类栓塞，90%以上的PE都是PTE。PE的年发病率为9-/，每年PE发病率呈上升趋势。日前，年美国心脏协会年会（AHA）于线上召开。在“PE之战”会议展厅中，IreneMM.Lang教授介绍了启动PE高级治疗的指征，以及PE高级治疗中最重要的目标，并展望了未来PE高级治疗目标可能的变化。一、启动PE高级治疗的指征和目标什么时候才需要进行PE高级治疗呢？要回答这个问题，首先得清楚PE的危险分层。根据ESC大会上发布的第4版急性PE诊断和管理指南（以下简称指南），PE的危险分层如表1所示[1]：表1基于早期死亡风险的PE分层Lang教授指出，当心肌肌钙蛋白水平升高合并右心功能不全时，提示PE为中高危或高危，这也是PE高级治疗的指征。指南推荐高危PE急性期进行如下治疗（表2）[1]：表2高危PE急性期的推荐治疗Lang教授根据指南内容总结，PE高级治疗的目标包括以下5个：1.迅速减轻右心室（RV）后负荷，防止短期临床恶化；2.恢复肺血管通畅；.防止PE复发；4.预防后遗症，维持较长时间的运动耐受性；5.在后续随访中改善生活质量。二、挽救RV是PE高级治疗最关键的目标Lang教授强调，在上述治疗目标中第1点最为关键，能否迅速减轻RV后负荷在很大程度上决定着PE高级治疗的成功与否（图1）。图1迅速减轻RV后负荷是PE高级治疗的关键年，Truillo-SantosJ等人通过试验得出，RV劳损与急性PE相关性死亡的比值比（OR值）为7.4[2]，远大于1，说明RV劳损是急性PE相关性死亡的危险因素。因此，减轻RV后负荷有利于降低急性PE的死亡风险。随后4年，Konstantinides等人发表了PEITHO这一经典心血管研究。PEITHO研究是一项国际多中心前瞻性随机双盲对照研究[]，共纳入约例急性肺栓塞中高危患者，试验组采用替奈替普酶注射液（tenecteplase)溶栓治疗以迅速减轻RV后负荷，对照组采用常规抗凝治疗。PEITHO研究发现，试验组在7天内死亡或发生血流动力学不稳定的人数比例小于对照组，且三年存活率高于对照组（图2），说明迅速减轻RV后负荷可有效治疗急性中高危PE。研究表示，PE溶栓治疗的主要不良反应为颅外出血。图PEITHO研究结果此外，Lang教授还分享了PE后遗症形成机制的最新研究结果。PE的后遗症主要包括DVT、活动性栓子、急性PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），另外还有血栓性后综合征、血栓后损害等，如功能限制和呼吸困难。造成这些后遗症的机制主要是中性粒细胞胞外杀菌网络（NETs）在慢性血栓栓塞过程中介导的组织纤维化[4]。三、未来PE高级治疗的目标将与时俱进尽管PE已具有较规范的诊疗体系，医务工作者和科研人员仍持续探索着对PE预后更加有利的管理方法。HI-PEITHO研究是年新开启的一项PE预后相关研究，Lang教授为读者分享了HI-PEITHO研究的最新动态。HI-PEITHO研究将满足下列条件的患者定义为中高危PE患者：①确诊急性PE；②RV/LV≥1.0，心肌肌钙蛋白阳性；③较高的早期死亡风险/血流动力学不稳定(≥2项)：SBP≤mmHg持续≥15min；呼吸频率20/min或休息时SPO%(室内空气)；心率≥次/min且排除低血容量、心律失常、败血症等原因。HI-PEITHO研究将主要研究终点定义为7天内发生下列事件：①PE相关性死亡；②心肺失代偿或衰竭；③PE复发。其中心肺失代偿或衰竭定义为发生了以下事件中的任何一件：①心脏骤停或需要CPR；②有休克的征象，如新发终末动脉性低血压，低灌注；③ECMO；④插管或无创机械通气；⑤国际预警评分(NationalEarlyWarningScore，NEWS)为9分或更高（图4）。图4NEWS评分目前HI-PEITHO研究仍处于进行阶段，尚无结果数据发布。HI-PEITHO研究提示我们，目前PE高级治疗的目标是在7天内避免PE相关的死亡、心肺功能衰竭和PE复发。而Lang教授认为，为了进一步改善PE预后，未来将更注重于发掘新的VTE生物标志物、新的VTE危险分层、共病、血流动力学参数、VTE的长期发病机制、新型治疗设备以及对长程治疗的管理，这些创新将决定PE高级治疗目标的变化。最后，Lang教授总结，有关PE预后的研究可考虑使用以下指标作为研究终点的判断标准：★平均肺动脉压；★0天内发生血流动力学失代偿或死亡；★并发症（PE复发、大出血、卒中、手术设备相关性并发症)；★血栓体积大小；★随访第6个月的6分钟步行距离。总结当心肌肌钙蛋白水平升高合并右心功能不全时，提示PE为中高危或高危，是启动PE高级治疗的指征。迅速溶栓减轻RV后负荷是PE高级治疗最关键的目标，可有效改善患者预后。为了进一步改善PE预后，未来将更注重于VTE的临床及机制研究。

参考文献：

[1]KonstantinidesSVetal.EurHeartJJan21;41(4):54-60.

[2]Truillo-SantosJ,etal.JThrombHaemost,11:-2

[]KonstantinidesSVetal.NEngiJMed.4Apr10;70(15):-11.

[4]InternaionalCTEPHR?gistry.Pepk?-ZabaJ.atalCirculafion1;:-81.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：AHA会议记录组

责任编辑：袁雪晴章丽

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