第四届三晋血栓论坛丨易群新版中国肺血栓

肺血栓栓塞症（PTE）由于高发病率、高死亡率、高误诊率以及较高的漏诊率成为被忽略的最大的医疗纠纷隐患之一。为了规范化PTE的诊疗和预防，年，《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）》颁布，经过十多年临床的研究及改进，年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（以下简称新版指南）正式发布。年3月23日在山西召开的第四届三晋血栓论坛上，医院呼吸与危重症医学科的易群教授就新版中国《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》的更新部分作了精彩的解读。

新版指南纳入文献的更新

新版指南纳入了29部相关性比较高的指南，包括15部英文指南、14部中文指南，采用AGREEII对纳入指南独立进行评价，根据每部指南各领域的具体得分情况决定是否推荐使用。其中14部指南被推荐使用，8部被推荐修订后使用，7部不推荐使用，由此可以看出新指南的内容是建立在国际、国内最广泛的指南的基础上产生的，其科学性是更加可靠的。

新版指南的从方法学上更加尊重国人的固有习惯和思维方式，将内容分为概述、诊断、治疗、预防，并在每个篇章都增加了基础知识和推荐意见，初学的医师也能轻松了解。并且，新版指南遵循国际指南的标准，循证格式为证据等级、推荐级别。

新版指南诊断策略的更新

新版指南PTE的诊断思路更加符合国内医师临床思维方式，诊断策略共分为4个方面，分别为疑诊、确诊、求因以及危险分层。

针对疑诊部分，其临床判断为基于危险因素、临床表现及辅助检查的综合评估而初步判断，可借助Wells评分和Geneva评分。

经典的PTE确诊检查为肺动脉造影、CTPA、V/Q以及MRPA等，但是确诊检查如何选择以及如何规范化的确诊流程，在新版指南中作了解答。对于血流动力学不稳定的患者为疑诊高危，推荐具备行CTPA条件的进行做此项检查以确认，作不具备的患者建议尽快做超声心动图。若该患者血流动力学稳定，则为疑诊非高危患者，需根据临床经验决策/临床可能性进行评估，并将患者分为低度可能和高度可能，其中低度可能建议行D-二聚体检测，若为阳性进行CTPA检查，高度可能则直接进行CTPA检查。

新版的指南中强调了求因在临床处理中的价值。对于急性PTE患者，推荐积极寻找发病危险因素，尤其是部分可逆危险因素，包括手术、创伤、骨折以及急性内科疾病等。对于不存在可逆诱发因素的患者，应注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。对于年龄较轻或家族性PTE，且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。

危险分层可帮助医师制定个体化的治疗方案，其中对于高危患者推荐早期溶栓治疗；对于中危患者推荐抗凝为主，加强监护，必要时行溶栓；针对低危患者推荐抗凝为主，门诊治疗或缩短住院时间。新版指南危险分层的方案为若患者存在休克或低血压则为高危；若右心室功能不全和心肌损伤标志物升高两项均为阳性则为中-高危，若仅一项为阳性则为中-低危，若均为阴性，则为低危。基于危险分层，新版指南也给出了相应的临床处理策略。

针对血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗。

新版指南治疗方面的更新

根据基于国人的肺栓塞溶栓随机对照研究，新版指南推荐半量溶栓方案，即急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA为50mg，尿激酶为2万U/kg或重组链激酶万U/kg，2h持续静脉滴注。对于常见抗凝药物的给药方案，新版指南推荐序贯式方案，及序贯式服用低分子肝素（至少5天）和达比加群酯/依度沙班。

新版指南对于急性期抗凝治疗的推荐意见：

临床高度可疑急性PTE：在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠）（2C）。

一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症：推荐尽早启动抗凝治疗（1C）。

急性PTE：（1）初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷剂量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）；（2）若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝（1B）；（3）若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。

新版指南提出了延展性抗凝取决于VTE复发风险和出血风险，若患者有明确可逆性危险因素且危险已去除则推荐3个月标准疗程，若危险因素持续存在则推荐延长抗凝；若为特发性VTE且较低出血风险则延长抗凝（终生），若存在较高出血风险则3月后进行动态评估；对于活动期恶性肿瘤则需延展性治疗，延长时间则取决于出血风险。对于复发性PTE或DVT建议积极寻找复发原因，包括患者内在因素和治疗相关因素，在确诊后建议调整抗凝方式，若之前为口服抗凝药物建议暂时转换为LMWH治疗；若之前为接受LMWH抗凝，则建议增加LMWH剂量。

新版指南还对特殊临床情况下PTE（包括妊娠、恶性肿瘤、右心血栓、血小板减少等）的处理做了详细的建议。

新版指南预防方面的更新

新版指南强调风险评估和预防的重要性，主要内容包括预防至关重要、VTE风险评估和出血风险评估、VTE预防措施以及外科手术和内科住院患者的VTE预防。我们国家也在医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目。

总结（新版指南的更新要点）

1、遵循国际指南的标准（循证格式）：证据等级、推荐级别。

2、符合中国医师的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。

3、重视DVT的诊断价值：特定患者确诊DVT后可按照PTE处理。

4、强调求因在PTE诊治中的价值：重视易栓症等危险因素。

5、增加了直接口服抗凝药物（DOACs）的循证医学证据。

6、强调半量溶栓方案（rt-PA，50mg）价值：国人循证医学证据。

7、系统阐述特殊情况PTE的诊治：妊娠、围手术期、肿瘤等。

8、强调预防的重要性，尤其同时有血栓与出血风险的情况。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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