肺睡眠与危重症医学研究进展年发

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年发布的肺部病学、睡眠病学和危重症医学研究具有重要意义。Balachandran等对此进行了总结，主要包括慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、急性静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）的新治疗方案，以及减少重症监护治疗病房（ICU）医院内感染的措施等方面。主要内容于年4月发表在《内科学年鉴》（AnnInternMed）上。

这些重要研究主要包括以下几个方面：①前期采用风险分层模型进行计算机体层摄影（CT）筛查肺癌可显著改善假阳性癌症死亡率；②对于急性加重COPD，推荐口服5d泼尼松；③对于急性VTE，应用阿哌沙班可降低临床出血风险；④对于OSA，通过随机交叉试验评估定制型下颌前移装置（MAD）在阻塞性治疗方面的效果；⑤有关危重病医学中低血容量休克的急性复苏治疗，胶体液可替代晶体液；⑥氯己定和莫匹罗星能更有效减少ICU医院内感染。

肺医学

应用CT筛查肺癌前进行风险分层可提高风险-获益比

年首次发表的全国肺癌筛查试验（NLST）结果表明，低剂量胸部CT筛查使吸烟者或曾吸烟者的肺癌死亡率减少20%，特别是吸烟情况严重的老年患者。美国有超过万的吸烟者或曾吸烟者，这决定了哪些患者筛查具有高优先级进行筛查。

研究人员根据已知的肺癌死亡相关因素：年龄、年吸烟量（包）、戒烟时间、体质指数、出现肺气肿以及肺癌家族史，开发了一种先进的风险预测工具。基于这些基础因素，NLST纳入的患者可分为5个风险等级。试验筛查3个最高风险等级的患者以取代所有患者，结果显示每预防1例肺癌死亡的患者数从CT筛查例降低到例，而假阳性率和CT预防肺癌死亡的比值（风险-获益比指标）显著下降（从每预防1例死亡需CT筛查例假阳性患者降至需筛查65例）。

除假阳性率，该研究未评估CT筛查的潜在危害，因此不足以评估应用CT筛查对多发肺部并存症（随风险等级增加）患者的有效性。

该研究表明，应用比NLST试验更多的限制性标准，低剂量CT对肺癌筛查可能更有效，但这种模式需要在广泛应用前对广大人群进行验证。在此之前，该分析强调CT筛查肺癌的不同风险-获益情况，包括高风险群体。

口服泼尼松5天治疗慢性阻塞性肺疾病急性恶化有效

每年近一半的COPD患者发生至少一次急性恶化，并导致大量健康问题。共识指南建议应用10~14d口服糖皮质激素进行治疗。然而，多达1/10的患者出现频繁发作，且容易出现增加糖皮质激素累积使用的风险，因此较短疗程的有效性成为新问题。

瑞士5家医院急诊部门的成人COPD患者被随机分配接受5d和14d的口服泼尼松治疗，剂量为40mg/d。所有患者接受抗生素、吸入性糖皮质激素、长效β2肾上腺素能受体激动剂（LABA）以及噻托溴铵。

对于6个月内COPD反复恶化和肺功能异常患者，5d治疗与14d治疗无差异。此外，短疗程组患者6个月内的累计类固醇用量减少65%（泼尼松用量中位数mg对mg）。

患者可能被过度治疗，除口服泼尼松外，所有患者又接受吸入性糖皮质激素、LABA和抗生素，可能导致该非劣性研究效力不足。

这项研究提供了有力证据，对于大多数COPD急性恶化患者，5d口服糖皮质激素治疗，外加其他COPD优化治疗即可获得较好疗效。

长效支气管扩张剂可能增加老年慢性阻塞性肺疾病患者的心血管事件风险

吸入性LABA和长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）是治疗COPD的重要方案，但也具有心血管不良反应。该研究皆在评估，在不同患者群中，这些药物与不良心血管事件的相关性。

该巢式病例对照研究分析了加拿大医疗保健数据库中约19.1万老年COPD患者的信息。即使校正性别、心血管疾病史以及COPD严重性后，新LABA或LAMA处方与心血管事件相关住院和急诊治疗风险同等且更高[LABA：校正比值比（OR）1.31，95%可信区间（CI）1.12~1.52；LAMA：校正OR1.14，95%CI1.01~1.28]。

由于研究的特殊性质，隐藏的混杂因素可能无法被排除。该分析未区分单独应用LABA与LABA联合吸入性皮质类固醇的区别，额外应用吸入性糖皮质激素可能会调节LABA相关心血管风险。

该研究表明，对于老年COPD患者，LABA和LAMA可增加同等且显著的心血管事件风险。患者群风险增加表明，进行个体化治疗以及加强监测对接受LABA或LAMA治疗的高危COPD患者十分关键。

口服阿哌沙班或为无并发症急性静脉血栓栓塞患者的适当治疗

肠外抗凝后口服华法林是治疗VTE的主要方法，但仍面临许多挑战，包括初始注射需求以及密切监测凝血功能。之前的调查研究表明，阿哌沙班，一种口服Xa因子抑制剂，起效快，给药剂量固定，可有效地防止VTE复发并降低严重出血率。当前研究旨在评估口服阿哌沙班对VTE疗效是否与华法林相似。

该研究纳入例被确诊为近端深静脉血栓栓塞或肺栓塞的成人患者，并随机分配他们接受阿哌沙班或华法林治疗。6个月后，VTE复发在两组间无显著差异（阿哌沙班组2.3%对华法林组2.7%），严重出血风险在阿哌沙班组减少超过60%（阿哌沙班组4.3%对华法林组9.7%）。

该研究包括少数极端体重或年龄的患者，以及少数癌症或肾功能不良患者。因此限制了试验结果的可信度。由于研究中进行密切随访，阿哌沙班治疗依从性可能比临床实践中高。且阿哌沙班半衰期短，漏服剂量则可能导致严重不良后果。

如果患者无治疗禁忌证，阿哌沙班将是治疗急性VTE的合理选择，尤其适用于希望避免注射和血液监测的患者。医师应根据该项和其他近期试验纳入标准选择患者，同时有必要进行密切随访，并记录漏服剂量带来的影响。

大环内酯类可预防非囊性纤维化支气管扩张患者病情恶化

支气管扩张病情恶化对肺功能、并发症发病率以及生活质量具有不利影响。长期大环内酯类治疗已被证实对囊性纤维化诱导的支气管扩张有有益影响。该研究皆在评估，长期阿奇霉素治疗非囊性纤维化支气管扩张是否具有相似效果。

研究纳入83例非囊性纤维化支气管扩张、且过去一年内出现至少3次病情恶化的成人患者，随机分配其接受为期1年的阿奇霉素（mg/d）或安慰剂治疗，由肺疾病专家进行监测，每3个月采集一次痰标本。结果显示阿奇霉素组患者的临床稳定性高于安慰剂组（分别为46.5%对80%，≥1次恶化），但较高比例的阿奇霉素组患者表现出大环内酯类耐药性（88%对26%培养菌株）。

听力损失是大环内酯类治疗的一个严重不良反应，此结果仅通过主观报告评估。此外，该研究不足以充分评估长期治疗的相关毒性。证据表明对于具有极高心血管风险的患者，使用阿奇霉素可能增加心血管死亡风险。

这项研究以及一项同期发布的类似研究，揭示了一个常被忽略但普遍存在的肺疾病问题。对于频繁病情恶化的非囊性纤维化支气管扩张患者，由肺疾病专家进行指导并进行痰培养监测，长期大环内酯类治疗可有效地改善其临床稳定性。大环内酯类治疗的益处，需与潜在抗生素耐药性以及不良用药事件增加相互权衡。

睡眠医学

定制型口腔矫治器或可用于治疗轻度至中度阻塞性呼吸暂停

由于许多各种各样的因素，依从使用持续气道正压通气（continuouspositivepressureventilation，CPAP）治疗OSA仍是一项长期挑战。在降低呼吸暂停-呼吸浅慢指数（AHI）方面，定制型MAD被认为疗效次于CPAP，但MAD的耐受性高于普遍水平，这种平衡可能会导致患者功能转归相同。

研究纳入例有轻度及以上症状的OSA成人患者，并以随机交叉的方式给予为期各4周的CPAP和MAD治疗。患者患有中度OSA（平均AHI，25次/h），平均血压正常（平均血压/80mmHg）。

虽然CPAP较MADS可更有效地降低AHI（分别为4.5对11次/h），自我报告依从MAD治疗的时间较长（MAD6.5h/每晚对CPAP5.2h/每晚）。

总体上，MAD与CPAP在改善血压、日间嗜睡或生活质量方面没有差异。

接受MAD治疗的基线重度OSA患者（AHI＞30次/h），无论如何治疗都会一直患中度OSA（平均AHI，19次/h）。主观报告的治疗依从度可能导致偏倚。由于这两种介入性治疗均未降低血压正常患者的血压，该研究对于此转归，无法证实其非劣效性。

这项研究为使用MAD治疗轻至中度OSA提供了更广泛的应用支持。对于重度OSA患者，初始治疗仍应尝试使用CPAP，尽管MAD对此类患者似乎也是合理选择。

训练有素的初级保健医师可为单纯性OSA患者提供有效治疗

OSA患病率的增加推动了睡眠医学服务的需求，成本控制措施也促进了对OSA管理门诊模式的研究。目前，基于初级保健的OSA管理门诊模式替代基于睡眠专家的托管模式是否合理，还尚不明确。

研究经过问卷筛查与隔夜血氧饱和度测试后，纳入例OSA成年患者。患者被随机分配接受基于初级保健和医院的标准护理。在研究前，初级保健医师均接受了广泛OSA管理培训。

经过6个月的治疗，日间嗜睡、睡眠质量以及血压改善情况在初级保健护理组和睡眠专家护理组相似。初级保健管理可为每例患者减少近60%的费用。睡眠专家护理则表现为治疗中断较少，以及更好的应用非CPAP疗法。

研究排除了有心脏或呼吸系统合并症的患者，从而限制研究结果的普遍性。在初级保健护理组，管理护士均有超过15年的睡眠医学经验，因此在OSA治疗管理熟练程度方面，该研究无法代表大部分初级保健护理模式。

对于OSA日益盛行但未达到确诊标准这一情况，初级保健医师更多参与其中很关键。该研究表明对于无并发症OSA的管理，初级保健护理模式具有合理性以及成本效益，如果医师具有充足的睡眠医学教育和社区护理经验。

危重症医学

胶体液和晶体液用于低血容量性休克液体复苏疗效相似

胶体液和晶体液用于治疗低血容量性休克可能有理论性优势，但小型研究早期数据表明，两种药物实际效果可能不同。CRISTAL（(ColloidsVersusCrystalloidsfortheResuscitationoftheCriticallyIll）研究是近年来最新研究，皆在解决该领域临床不确定性。

研究纳入例成人低血容量性休克患者，随机分配患者接受任一种胶体液与晶体液，进行ICU中急性低血容量性休克的初始复苏。接受胶体液治疗患者的补液量显著小于接受晶体液治疗的患者（最初7天平均补液量分别为胶体液0mL对晶体液mL）。

28天死亡率在两组间无差异（胶体液组25.4%对27.0%晶体液组），但胶体液组患者接受血管升压药和机械通气的天数多。

临床医师进行液体研究未单盲化，这使研究存在潜在偏倚。研究未对具体胶体液和晶体液试剂加以比较，只比较2种试剂类别，特定试剂易产生的不良事件可能被遗漏。

该项研究表明，总体上，对于急性低血容量性休克复苏治疗，胶体液不劣于晶体液。但对患者实行个体化治疗仍有必要，由于其他研究提出特定试剂的问题，如使用羟乙基淀粉导致潜在肾损伤，或建议针对具体情况分析，如在创伤性脑损伤情况下使用人血白蛋白。鉴于成本差异，患者初步复苏仍优先选择晶体液。

类固醇联合血管升压素可提高患者院内心搏骤停后出院存活率

需要血管升压药救治的突发院内心搏骤停患者的存活率很低。先前研究表明，患者发生院内心搏骤停时，给予血管升压素＋肾上腺素＋甲泼尼龙联合用药可提高患者出院存活率。该研究旨在扩展这些结论，并评估具有良好神经功能患者的存活率。

研究纳入例入院后发生心搏骤停的成人患者，并随机分配患者接受血管升压素＋类固醇（甲泼尼龙）＋肾上腺素（VSE组），或安慰剂＋肾上腺素治疗。接受VSE后出现复苏后休克的患者同时接受了应激剂量的氢化可的松。VSE组自主循环恢复的患者显著增加，并且伴良好神经功能的出院存活率显著提高（存活率，VSE组14%对安慰剂组5.1%），此外，VSE组无神经或肾功能衰竭天数更多。

对照组心搏骤停患者较多，是因为呼吸和新陈代谢因素引起的心搏骤停，较心源性心搏骤停的转归差。试验中并非所有室性心动过速或纤维颤动骤停患者接受低温治疗，该疗法的统一应用可能会改变VSE疗法的已知获益。

研究结果表明，对于院内心搏骤停患者，增加血管升压素和类固醇用药可显着提高存活率，但在广泛应用前，需要在不同临床环境下进行验证。届时可系统性考虑进行已验证的疗法，如低温治疗。

限制性输血策略可降低急性上消化道出血患者的死亡率

比较限制性红细胞输注策略与开放性输血策略的荟萃分析结果显示，转归无显著差异，但是这些试验均排除了急性消化道出血患者。这项研究旨在解决该证据缺失的问题。

该试验纳入西班牙1家医院中例重度急性上消化道出血伴再出血风险高的成人患者，随机分配其接受限制性输血策略（血红蛋白水平＜70g/L）或开放性输血策略（血红蛋白水平＜90g/L）。试验排除了大量放血，或处于心血管以及脑血管疾病活动期的患者。与开放性输血策略组相比，限制性输血策略组患者的全因死亡率降低45%（分别为5.2%对9.2%），再出血情况减少（分别为10%对16%），院内并发症发生率降低（分别为40%对48%）。

在大量出血或手术干预情况下，临床医师慎重考虑后可能选择其他输血策略。这导致限制性输血策略的选用更加频繁（分别为8%对3%），并可能影响研究结果。排除标准过于广泛也限制了研究的普遍性，另外，下消化道出血患者也被排除在外。

大多数上消化道出血伴再出血风险高的患者应使用限制性输血策略，当血红蛋白水平下降至低于70g/L时开始输血。对于大量放血，以及近期心血管或脑血管疾病发作的患者，应考虑调整输血阈值。

普遍定植较金黄色葡萄球菌筛查和隔离更有效预防ICU患者感染

金黄色葡萄糖菌（MRSA）医院相关感染是发病率和死亡率的一个显著因素，特别是在ICU。目前基于聚合酶链反应的检测与接触隔离策略为资源密集型策略，并可能对患者护理产生不良反应。

该研究在美国78个已具备感染预防程序的社区成人ICU中进行，共纳入例基线期患者，并与例干预期患者进行比较。在干预期间，参与试验的ICU被随机分配为3个组：标准MRSA筛查联合接触隔离，MRSA筛查联合通过使用鼻内莫匹罗星和氯己定擦洗对MRAS感染患者进行目标去定植，或使用莫匹罗星和氯己定对所有ICU患者进行去定植。普遍去定植减少37%阳性MRSA血培养以及44%其他机体引起的血液感染。

试验未检查鼻内莫匹罗星与氯己定擦洗的不同疗效，同时未进行耐莫匹罗星和氯己定监测。

与进行MRSA特异性筛查和隔离政策相比，应用氯己定擦洗进行普遍去定植联合辅助治疗医院ICU感染。该研究结果表明，适用于广泛人群的干预措施，如手卫生保健或集束化护理，可更有效地控制感染，并弱化个体化和疾病特异性策略，如病原体特异性筛查和隔离。

俯卧位机械通气可提高严重急性呼吸窘迫综合征患者存活率

严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的管理是一项挑战，许多情况下，肺损伤具有异质性，因此进行机械通气时的通气量和压力在整个肺部未能均匀分布。该研究旨在评估早期使用俯卧位机械通气的效果，其已被证明可改善通气-灌注匹配。

该前瞻性试验在欧洲27个ICU开展俯卧位治疗，纳入例无禁忌证的严重ARDS患者，并随机分配（经例患者筛选）其接受俯卧位机械通气（诊断为ARDS36h内）或标准仰卧位机械通气。俯卧位患者处于俯卧位有效时间为73%，平均每次俯卧疗程17h，每例患者平均接受4个疗程治疗。

俯卧位患者可获得较高的氧气量以及在第3天更强的肺功能。与对照组相比，俯卧位患者的28天死亡率（16%对32%）和90天死亡率（24%对41%）显著较低。俯卧位治疗未显著增加不良事件。

经过高度筛选，在所有ARDS患者中，仅对少于15%的患者进行随机分配。俯卧位组的医务人员有5年以上俯卧位管理经验。被纳入研究的患者接受较低潮气量呼气末正压通气，最近的一项荟萃分析表明，较高潮气量呼气末正压通气对于中至重度ARDS患者可能具有较好疗效。

对于中至重度ARDS和持续性低氧血症患者，应尽早考虑采取俯卧位机械通气。俯卧位机械通气需要在医务人员经过培训且人员配备充足时执行，同时应适当监测并发症发生情况。

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