三步检查轻松搞定肺栓塞

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作者：颜芳，医院，心内二科

传统观念认为肺动脉血栓多来自于下肢深静脉血栓，近年来随着对肺栓塞的重视，发现很大一部分肺栓塞患者并没有下肢深静脉血栓病史，因为没有下肢静脉血栓病史，使这部分患者很易漏诊，难以与冠心病、肺气肿、肺心病鉴别，极易造成误诊误治。至于这些肺动脉血栓如何形成不是今天讨论的问题，今天跟大家分享的是如何诊断这些肺栓塞患者。下面通过三步可以轻松明确诊断患者是否患有肺栓塞，可以减少误诊，发现隐藏较深的肺栓塞。

第一步动脉血气和D—二聚体检查

建议对所有的胸闷、气短、胸部不适的患者给予血气分析和D二聚体检查。医院目前还不能行动脉血气分析。医院对D二聚体重视不够，医院也不够重视，只检查不包括D－二聚体在内的凝血四项。

如果患者血气分析示氧分压下降，D二聚升高，再加上患者有活动性胸闷，伴心慌，即患者活动耐量下降，患者多半就是肺栓塞了。在这里给大家提醒一下，活动性胸闷并不都是冠心病，尽管冠心病高发，活动性胸闷还有可能是肺气肿、贫血以及我们今天讲的肺栓塞。下面进行第二步验证诊断。

第二步心电图和心脏彩超检查

这两项检查可以进一步验证是否是肺栓塞，通过这两项检查一是可以査看患者的胸部不适是不是心脏问题，比如心衰、心肌病、瓣膜病等，二是可以间接判断右心负荷是否过重。如果存在右心负荷过重的情况，这将又是诊断肺栓塞的有力证据。

心电图在肺栓塞时的表现是SⅠQⅢTⅢ，即I导联出现S波，III导联出现Q波和T倒置或低平。值得提醒的是如果s波和q波很小时，很容易忽视，不仔细辨认，会把此当成正常心电图。

心电图在右心负荷过重时，其它的表现有右束支传导阻滞，肺性P波，V1导联小r波增高。有些肺栓塞心电图会表现为胸前导联ST段抬高，或胸前导联T波倒置，这两种情况极易诊断成冠心病。

心脏彩超右心负荷过重的表现为肺动脉压升高，肺动脉增宽，三尖瓣返流、右心室扩大。

如果患者氧分压下降，D二聚升高，并且心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，患者基本可以诊断肺栓塞，最后一步检查将明确诊断。

第三步肺动脉CTA检查

肺动脉CTA检查可以明确血栓在肺动脉的位置，是在肺血脉主干，还是在肺动脉分支，可以清楚的让我们看到血栓的位置及大小，以便指导治疗。

肺通气检查、放射性核素肺灌注扫描、选择性肺动脉造影这三项检查也可以用来诊断肺栓塞，但是在临床上应用不方便，并且通过以上三步检查就可以轻松诊断是否存在肺栓塞，所以临床上很少应用上诉三项检查去诊断肺栓塞。

总结

对于胸部不适，尤其是活动性气短的患者，如果氧分压下降，D二聚升高，心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，考虑肺栓塞，进一步行肺动脉CTA检查明确诊断。

如果氧分压下降或正常，D二聚正常，心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，可以排除急性肺栓塞，考虑肺气肿、肺部炎症、肺心病等肺疾病，进行胸部CT检查进一步明确诊断。

如果氧分压正常，D二聚正常，心电图和心脏彩超提示心衰、心肌病、瓣膜病，就可以排除肺栓塞，胸闷是由于心脏疾病引起。

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